Рішення № 94405047, 13.01.2021, Шевченківський районний суд м. Запоріжжя

№ 336/5404/20

Пр. № 2/336/530/2021

Р І Ш Е Н Н Я

І М Е Н Е М У К Р А Ї Н И

13 січня 2021 року м.Запоріжжя

Шевченківський районний суд м. Запоріжжя у складі:

головуючого судді Дмитрюк О.В.,

за участю секретаря Петрова С.В.,

розглянувши у відкритому судовому засіданні цивільну справу за позовом ОСОБА_1 до Товариства з додатковою відповідальністю «Страхова компанія «Кредо» про стягнення страхового відшкодування, -

В С Т А Н О В И В :

ОСОБА_1 звернулась 18.09.2020 р. до суду з вищевказаним позовом. В позовній заяві зазначила, що 22.02.2017 р. між страховиком - ТОВ «СК «Кредо» через страхового агента ПАТ КБ «ПриватБанк» та нею було укладено договір (поліс) добровільного страхування від нещасних випадків № K2P6NS-171M0X5.

Цей договір укладено із застосуванням площадки цивільно-правових договорів ПАТ КБ «ПриватБанк» на підставі публічної оферти страховика та усної заяви (акцепту) страхувальника.

Страхувальник ознайомлений з правилами та умовами страхування. Умови публічної оферти та страхування розміщені на площадці цивільно-правових договорів ПАТ КБ «ПриватБанк» та на сайті страховика. Умови страхування є невід`ємною частиною цього договору.

Відповідно до п.п.4.1, 4.2 ст.4, ст.5, п.6.1 ст.6, п.п.6.1.2 ст.6, п.6.2 ст.6, ст.ст.8,9 вищевказаного договору (полісу), відповідач (страховик) зобов`язаний у разі настання страхового випадку здійснити страхове відшкодування позивачці, яка є страхувальником та вигодонабувачем, у разі ушкодження її здоров`я - застрахованої особи внаслідок нещасного випадку, зокрема, у разі і тимчасового ушкодження кінцівок.

Страхова сума (загальна) за цим договором встановлена 5000 грн., страховий тариф складає 0,48%.

Відповідно до виконання позивачем умов зі сплати страхових платежів у розмірі та з чітким дотриманням ст.ст.7, 10 вищевказаного договору страхування, цей договір був пролонгований, і станом на дату настання нещасного випадку, є дійсним.

На виконання ст.11 вищевказаного договору, позивач сплачує страхові платежі у визначеному п.11.3 ст.3 договору розмірі щомісячного регулярного платежу у сумі 20,00 грн., для сплати визначеного ст.10 договору страхового платежу (загального) 240,грн.

В суботу 02.05.2020 р. о 20.00 год., позивач при випадковому падінні на вулиці отримала забій лівого коліна.

У зв`язку із досить критичними наслідками цього падіння, а також з метою дотримання рекомендацій з карантину з метою запобігання поширенню короновірусної хвороби, що встановлений КМУ України, позивач знаходилась на самоізоляції, тому утрималась від звернення за первинною медичною допомогою, також не викликала швидку домомогу.

З огляду на наведене, довідку що фіксує факт забою лівого коліна внаслідок вказаного падіння 02.05.2020 р., у медичному закладі з надання первинної медичної допомоги, позивач не отримувала.

Вона і не зверталась за вказаним договором страхування із жодним повідомленням про настання страхового випадку, оскільки не вважала його таким.

Протягом 4-5 днів після падіння і поступового зходження з лівого коліна ноги припухлостей внаслідок отриманого забою, позивач почала відчувати постійні болі позаду коліна, з`явилась припухлість у тому ж місці м`яких тканей ноги.

Оскільки медичні заклади та установи в режимі карантину не здійснювали прийом, про що позивач довідувалась за телефонними зверненнями, остання не могла пройти будь-яке медичне обстеження, отримати відповідну кваліфіковану медичну консультацію, проходити стаціонарне та/або амбулаторне лікування тощо.

28.05.2020 р. позивач дізналась за телефоном про відновлення прийому пацієнтів у ДУ «Інститут травматології та ортопедії НАМП України» у зв`язку із полегшенням режиму карантину.

Вранці 29.05.2020 р. позивач звернулась особисто до ДУ «Інститут травматології та ортопедії НАМН України» та лікарем цього інституту за результатами первинного медичного огляду і первинної консультації, позивачці для встановлення діагнозу і подальшого лікування, було рекомендовано зробити магнітно-резонансну томографію лівого колінного суглобу, і з`явитись на новий прийом.

Позивач виконала рекомендації та отримала медичний висновок від 29.05.2020 р. відділення діагнозтики МРТ цього інституту.

02.06.2020 р. лікарем на прийомі, в результаті обстеження позивачки та виконання маніпуляції, було вивчено вказаний висновок МРТ, здійснено клінічний огляд, внаслідок чого зафіксовано (встановлено) травму при паданні 02.05.2020 р. і було надано рекомендації з лікування, зокрема, проведення PRP-терапії 3 ін`єкції з інтервалом 2 тижні, про що зазначено у виданій лікарем довідці.

Після отримання згаданої довідки, 02.06.2020 р. позивач звернулась до відповідача з заявою про настання страхової події за договором страхування (полісом).

У відповідь на заяву, позивачу надійшов лист (страховий акт), згідно з яким відповідач відмовив у виплаті страхового відшкодування.

Позивач вважає відмову передчасною та такою, що безпідставно ґрунтується на викладеному у виданій лікарем проміжній довідці від 02.06.2020 р., оскільки в ній не міститься повний діагноз, а лише інформація про звернення за консультацією з приводу: «розрив медіального меніска Stoller 3. Перелом недостатньості медіального виростка великогомлікової кістки. Посттравматичний гонартроз 3 ст зліва. Екструзія медіального меніска. Больовий синдром», відсутні підпис саме відповідальної особи (завідувача учстановою) та відбиток печатки медичної установи, наявні лише підпис та печатка лікаря установи.

Таким чином, відмова відповідача є передчасною, прийнята всупереч п.6.1 та п.6.4 ст.6 договору страхування.

До помилкової відмови призвело вивчення відповідачем оформленої і поданої позивачем через вказаного страхового агента заяви від 02.06.2020 р. про настання страхової події.

14.07.2020 р. позивач, по закінченню амбулаторного лікування, отримала на своє ім`я від ДУ Інститут травматології та ортопедії НАМН України виписку із медичної картки амбулаторного хворого 027/о з підписом та печаткою лікуючого лікаря, за підписом завідуючого поліклінікою і з відповідною печаткою.

Згідно з випискою із медичної картки амбулаторного хворого, зазначено повний діагноз (основне захворювання, супутні захворювання та ускладнення) позивача: «забій лівого колінного суглоба. Варусний гонартроз 3 ст. зліва. Екструзія медіального меніска. Розрив меніска Stoller 3. Перелом недостатньості медіального виростка великогомлікової кістки. Больовий синдром».

Відповідно до цієї ж виписки зазначено лікувальні та трудові рекомендації, короткий анамнез, діагностичні дослідження, перебіг хвороби позивача, проведене лікування, стан при направленні, при виписці, а саме:

«02.05.2020 р. ОСОБА_1 отримала травму: при падінні на вулиці на лівий колінний суглоб. Підшкірна гематома ділянки лівого колінного суглоба. Знаходилась на самоізоляції.

29.05.2020 р. у зв`язку з погіршенням стану вперше звернулась до ДУ ІТО НАМНУ.

Була направлена на дообстеження для встановлення діагнозу - на МРТ лівого колінного суглоба.

02.06.2020 р. вдруге звернулась на консультацію до ДУ ІТО НАМНУ».

Того ж 14.07.2020 р., після отримання зазначеної виписки із медичної карти амбулаторного хворого ДУ ІТО НАМНУ, позивач звернулась до відповідача із заявою про настання страхової події за вищевказаним договором страхування (полісом), що була оформлена і подана разом із додатками.

У відповідь на вказану заяву, позивачу поштою надійшов лист (страховий акт), згідно з яким відповідач відмовив позивачу у виплаті страхового відшкодування, на підставі п.4.1.6 Умов страхування до договору страхування, згідно якого підставою для відмови у виплаті страхового відшкодування є звернення застрахованої особи за медичною допомогою, використовуючи будь-які доступні способи, пізніше 48 годин.

Посилаючись на ст.ст.979, 990 ЦК України, ст.ст.8, 9, 25 ЗУ «Про страхування», ОСОБА_1 просить стягнути з відповідача страхове відшкодування в сумі 5 000 гривень.

Ухвалою від 23.09.2020 р. відкрито провадження у справі та призначено судове засідання на 18.11.2020 р.

18.11.2020 р. розгляд справи відкладено на 13.01.2021 р. через зайнятість судді в кримінальному провадженні.

Позивач направила до суду заяву про розгляд справи без її участі, позов підтримує, просить його задовольнити з підстав, викладених в позовній заяві та відповіді на відзив (а.с.119-123).

Представник відповідача направив до суду відзив на позовну заяву, за змістом якого відповідач не визнає позовні вимоги у повному обсязі (а.с.41-44). У відзиві також викладено клопотання про розгляд справи без участі відповідача.

Розгляд справи за відсутності учасників справи узгоджується з положеннями ч.3 ст.211 ЦПК України.

Дослідивши матеріали справи, приймаючи до уваги позицію сторін, суд дійшов висновку, що позов не підлягає задоволенню з наступних підстав.

Матеріали справи свідчать, що 22 лютого 2017 року між ОСОБА_1 та відповідачем укладений договір (поліс) добровільного страхування від нещасних випадків № K2P6NS-171М0Х5. Застрахованою особою за договором є позивач, а страхова сума складає 50 000 грн. (а.с.10-11).

Статтею 982 ЦК України передбачено, що істотними умовами договору страхування є предмет договору страхування, страховий випадок, розмір грошової суми, в межах якої страховик зобов`язаний провести виплату у разі настання страхового випадку (страхова сума), розмір страхового платежу і строки його сплати, строк договору та інші умови, визначені актами цивільного законодавства.

Згідно ст.8 ЗУ «Про страхування» страховим випадком є подія, передбачена договором страхування або законодавством, яка відбулася і з настанням якої виникає обов`язок страховика здійснити виплату страхової суми (страхового відшкодування) страхувальнику, застрахованій або іншій третій особі.

Страховим випадком згідно цього договору і Правил страхування є наступні події, які сталися внаслідок нещасного випадку, що мав місце під час дії договору страхування, та підтверджені документами, виданими компетентними органами у встановленому законодавством порядку (медичними закладами, судом тощо) (п.6.1 договору). Зокрема, п.6.1.2 договору передбачає, що страховий випадок - ушкодження здоров`я застрахованої особи внаслідок нещасного випадку, згідно додатку № 1 до правил страхування.

Згідно преамбули договору страхування цей договір укладено на підставі публічної оферти ТДВ СК «Кредо» та акцепту страхувальником даної оферти.

Згідно приміток п.12.2 договору страхування умови публічної оферти та страхування розміщені на відповідному сайті страховика. Умови страхування є невід`ємною частиною цього договору страхування.

У примітках п.6.1.2 договору страхування визначено, що повний перелік пошкоджень та розмір суми виплати зазначено в таблиці № 1 «Ушкодження здоров`я внаслідок нещасного випадку та розмір страхових виплат по страховим випадкам» додатку № 1 до особливих умов добровільного страхування від нещасних випадків клієнтів фінансових установ правил страхування (а.с.47).

02.06.2020 р. на адресу ТДВ СК «Кредо» від ОСОБА_1 надійшли електронна заява (а.с.54), якою повідомлено про погіршення здоров`я внаслідок травми при падінні 02.05.2020 р. Також була надана довідка ДУ «Інститут травматології та ортопедії НАМН України» від 02.06.2020 р. (а.с.59) та висновок МРТ від 29.05.2020 р. (а.с.60), згідно яких позивачу встановлено діагноз: «розрив медіального меніска Stoller 3. Перелом недостатньості медіального виростка великогомлікової кістки. Посттравматичний гонартроз 3 ст зліва. Екструзія медіального меніска. Больовий синдром».

Зазначені документи підписані лікарями із застосуванням відповідного штампу з ПІБ лікаря.

Відповідно до п.1.2.6 Умов страхування по договору страхувальник зобов`язаний для вирішення питання про здійснення страхової виплати надати страховику документи, зазначені у п.3.3, умов страхування.

Згідно п.3.3 умов страхування по договору, встановлено обов`язок позивача до заяви про страхову виплату додати, залежно від страхового випадку, зокрема: документи, що підтверджують факт настання страхового випадку (медична картка, виписка з історії хвороби, листок непрацездатності, довідка медичного закладу).

Згідно ж п.7 загальних умов застосування таблиці № 1, при переломах і вивихах (підвивихах) кісток, розривах зчленувань (включаючи синдесмози) обов`язковою умовою вживання відповідних статей таблиці №1 є рентгенологічне підтвердження вказаних пошкоджень.

П.3.3.1 Умов страхування по договору передбачає, що медична довідка (або довідки) повинна містити: ПІБ пацієнта, точний діагноз, дату звернення за медичною допомогою, тривалість лікування; підписана відповідальною особою та завірена печаткою медичного закладу.

Оскільки вищевказані, надані позивачем, документи не містили печатки медичного закладу, у виплаті страхового відшкодування ОСОБА_1 , окрім іншого, було відмовлено на підставі п.4.1.5 Умов страхування, відповідно до якого підставою для відмови страховика у здійсненні страхової виплати є надання страхувальником (застрахованою особою) документів (медичних довідок), що не відповідають вимогам п.п.3.3.1, 3.3.2 цих умов страхування.

14.07.2020 р. на адресу ТДВ СК «Кредо» від позивача надійшла друга електронна заява та надана виписка із медичної карти амбулаторного (стаціонарного) хворого, згідно якої ОСОБА_1 встановлено діагноз: «забій лівого колінного суглоба. Варусний гонартроз 3 ст. зліва. Екструзія медіального меніска. Розрив медіального меніска Stoller 3. Перелом недостатньості медіального виростка великогомлікової кістки. Больовий синдром» (а.с.64).

Згідно виписки: «02.05.2020 р. ОСОБА_1 отримала травму: при падінні на вулиці на лівий колінний суглоб. Підшкірна гематома ділянки лівого колінного суглоба. Знаходилась на самоізоляції. 29.05.2020 р. у зв`язку з погіршенням стану вперше звернулась до ДУ ІТО НАМНУ. Була направлена на дообстеження для встановлення діагнозу - на МРТ лівого колінного суглоба. 02.06.2020 р. вдруге звернулась на консультацію до ДУ ІТО НАМНУ» (а.с.65-66).

Згідно п.4.1.6 умов страхування до договору страхування підставою для відмови страховика у здійсненні страхової виплати є звернення застрахованої особи за медичною допомогою, використовуючи будь-які доступні способи, не пізніше 48 годин з моменту настання нещасного випадку.

У зв`язку з невиконанням позивачем умов п.4.1.6, відповідач відмовив у виплаті страхового відшкодування (а.с.18).

Ч.2 ст. 26 Закону України «Про страхування» передбачено, що умовами договору страхування можуть бути передбачені інші підстави для відмови у здійсненні страхових виплат, якщо це не суперечить закону.

Ч.ч. 1 та 2 ст. 991 ЦК України визначено, що страховик має право відмовитися від здійснення страхової виплати у разі: 1) навмисних дій страхувальника або особи, на користь якої укладено договір страхування, якщо вони були спрямовані на настання страхового випадку, крім дій, пов`язаних із виконанням ними громадянського чи службового обов`язку, вчинених у стані необхідної оборони (без перевищення її меж), або щодо захисту майна, життя, здоров`я, честі, гідності та ділової репутації; 2) вчинення страхувальником або особою, на користь якої укладено договір страхування, умисного злочину, що призвів до страхового випадку; 3) подання страхувальником завідомо неправдивих відомостей про об`єкт страхування або про факт настання страхового випадку; 4) одержання страхувальником повного відшкодування збитків за договором майнового страхування від особи, яка їх завдала; 5) несвоєчасного повідомлення страхувальником без поважних на те причин про настання страхового випадку або створення страховикові перешкод у визначенні обставин, характеру та розміру збитків; 6) наявності інших підстав, встановлених законом.

Договором страхування можуть бути передбачені також інші підстави для відмови здійснити страхову виплату, якщо це не суперечить закону.

Подані позивачем, в обґрунтування позову, документи свідчать про те, що позивач звернулась за медичною допомогою з пропуском 48 годин з моменту отримання травми, а тому, у розумінні ст.8 та ч.2 ст.26 Закону України «Про страхування», подія по травмі 02.05.2020 р. не є страховим випадком, відмова відповідача у виплаті страхового узгоджується з положеннями діючого законодавства, що є підставою для відмови в задоволенні позовних вимог.

Належних та допустимих доказів на підтвердження наявності поважних причин чи перешкод для звернення за медичною допомогою протягом 48 годин з часу отримання травми, позивач не надала.

Суд також звертає увагу на доводи відповідача про те, що дотримання страхувальником 48-ми годинного строку на звернення за медичною допомогою є важливим, оскільки виконання зазначеної умови дозволяє уникнути важких наслідків отриманої травми. З цими твердженнями кореспондуються положення п.1 ч.1 ст.26 ЗУ «Про страхування» та п.4.1.1 умов страхування до договору.

Також недотримання 48-годинного строку на звернення за медичною допомогою, позбавляє страховика визначити відповідність дій застрахованої особи п.п.5 п.4.2 умов страхування по договору.

На підставі викладеного, суд приходить до переконання, що у задоволенні позовних вимог позивача ОСОБА_1 слід відмовити.

На підставі ст. 141 ЦПК України, суд не стягує з відповідача на користь позивача витрати по сплаті судового збору.

Керуючись ст.ст. 4, 12, 13, 81, 141, 261, 264, 265, 354ЦПК України, суд -

В И Р І Ш И В :

В задоволенні позову ОСОБА_1 ( АДРЕСА_1 , РНОКПП НОМЕР_1 ) до Товариства з додатковою відповідальністю «Страхова компанія «Кредо» (м.Запоріжжя, пр.Моторобудівників, 34, ЄДРПОУ 13622789) про стягнення страхового відшкодування- відмовити.

Апеляційна скарга на рішення суду може бути подана до Запорізького апеляційного суду протягом тридцяти днів через Шевченківський районний суд м.Запоріжжя.

Учасник справи, якому повне рішення суду не було вручено у день його проголошення або складення, має право на поновлення пропущеного строку на апеляційне оскарження, якщо апеляційна скарга подана протягом тридцяти днів з дня вручення йому повного рішення суду.

Рішення суду набирає законної сили після закінчення строку подання апеляційної скарги всіма учасниками справи, якщо апеляційну скаргу не було подано.

У разі подання апеляційної скарги рішення, якщо його не скасовано, набирає законної сили після повернення апеляційної скарги, відмови у відкритті чи закриття апеляційного провадження або прийняття постанови суду апеляційної інстанції за наслідками апеляційного перегляду.

Повний текст рішення виготовлений 20 січня 2021 року.

Суддя О.В.Дмитрюк