Рішення № 93488254, 30.11.2020, Шевченківський районний суд м. Запоріжжя

ЄУН 336/3572/20

пр. №2/336/2266/2020

Р І Ш Е Н Н Я

І М Е Н Е М У К Р А Ї Н И

30 листопада 2020 року м. Запоріжжя

Шевченківський районний суд м. Запоріжжя у складі головуючої судді Жупанової І.Б., за участю секретарки судового засідання Палубінскої К.М., у відкритому судовому засіданні в порядку спрощеного позовного провадження з повідомленням (викликом) сторін цивільну справу за позовом ОСОБА_1 до Товариства з додатковою відповідальністю «Страхова компанія «Кредо» про стягнення суми страхового відшкодування, -

ВСТАНОВИВ:

Позивач звернувся до суду з вищезазначеним позовом, за яким просить суд стягнути з ТДВ «Страхової компанії «Кредо» на свою користь суму страхового відшкодування у розмірі 45000, 00 грн..

Свою позовну заяву позивач обґрунтував тим, що 18 серпня 2016 року між позивачем і Товариством з додатковою відповідальністю «Страхова компанія «Кредо» укладений договір (поліс) добровільного страхування від нещасних випадків №HAE3NS-167A13CC. Пунктом 8 Договору, страхова сума (загальна) визначена у сумі 50 000,00 грн., а, згідно з п.10 Договору, страховий платі ж - 240,00 грн.. На виконання умов зазначених договорів позивач сплачував відповідні страхові платежі, тобто із свого боку належним чином виконував умови договорів страхування.

19 вересня 2019 року з позивачем стався нещасний випадок внаслідок неправомірних дій третіх осіб. ОСОБА_2 , знаходячись у стані алкогольного сп`яніння у приміщенні супермаркету «АТБ», діючи умисно, виражаючи явну неповагу до суспільства, розуміючи, що він перебуває у громадською місці, голосно висловлювався грубою нецензурною лайкою в бік працівниці супермаркету. Потім почав провокувати бійку зі ОСОБА_1 , нецензурно висловлюючись в його бік та намагався дістати дерев`яну биту, яка знаходилась у нього при собі у чохлі через плече. В момент, коли ОСОБА_1 намагався вивести ОСОБА_2 з приміщення супермаркету останній вирвався, дістав предмет, заздалегідь заготовлений для нанесення тілесних ушкоджень, а саме - дерев`яну биту, яку він приніс з собою. Далі ОСОБА_2 , утримуючи дерев`яну биту двома руками, наніс два удари ОСОБА_1 : один удар в область голови заподіявши йому згідно висновку судово-медичної експертизи КУ «Запорізьке обласне бюро судово-медичної експертизи» ЗОР - закриту черепно-мозкову травму у вигляді імпресійного багатоуламкового перелому склепіння черепу зліва, крововиливи над та під оболонки головно мозку, осередки забою тканини головного мозку, набряк м`яких тканин в лівій тім`яній ділянці параобрітальну гематому зліва, що супроводжувалось розвитком коми, і кваліфікується як тяжке тілесне ушкодження за ознакою небезпеки для життя, від якого ОСОБА_1 впав на підлогу.

20 вересня 2019 року ОСОБА_2 в межах розслідування кримінального провадження № 12019080020001542 було оголошено повідомлення про підозру у вчиненні кримінальних правопорушень, передбачених ч. 4 ст. 296, ч. ст. 121 КК України.

Постраждалого від кримінальних правопорушень ОСОБА_1 з місця події із закритою важкою черепно-мозковою травмою, у стані коми, було госпіталізовано до КУ «Міська лікарня екстреної та швидкої медичної допомоги» ЗМР, де йому терміново було виконано хірургічну операцію - декомпресійну трепанацію черепу зліва з видаленням уламків вдавленого перелому.

В період з 19 вересня по 22 жовтня 2019 року ОСОБА_1 проходив стаціонарне лікування у нейрохіргічному відділенні КУ «Міська лікарня екстреної та швидкої медичної допомоги» ЗМР, після чого у період з 22 жовтня по 18 листопада 2019 року - стаціонарне лікування у відділенні нейрореабілітації КНП «Міська лікарня № 6» ЗМР, а з 19 листопада 2019 року по 12 лютого 2020 року - перебував на реабілітації у спеціалізованому закладі - у ТОВ «Відпочинково-оздоровчий комплекс «Вернигора» (Львівська область).

03 червня 2020 року у КНП «Запорізька обласна клінічна лікарня» ЗОР йому виконано ще одну хірургічну операцію по встановленню металевої пластини для захисту оголеної дільниці головного мозку. Після останньої операції 07 липня 2020 року ОСОБА_1 виписано з лікарні до дому для продовження реабілітації.

Крім того, актом медико-соціальної експертної комісії КУ «Обласний центр медико- соціальної експертизи» від 13 березня 2020 року постраждалому ОСОБА_1 встановлено першу групу інвалідності (підгрупа «Б») на строк до 01 квітня 2023 року. В цьому ж акті зазначено, що ОСОБА_1 потребує постійної сторонньої допомоги

24 жовтня 2019 року представником позивача, було направлено адвокатський запит №71 до Відповідача з проханням надати письмову інформацію щодо укладення договору добровільного страхування від нещасних випадків між Позивачем і Відповідачем, виконання сторонами умов цього договору та пропозицією здійснити страхову виплату на підставі документально підтвердженої інформації про настання страхового випадку.

Листом від 31 жовтня 2019 року № 2.37.7.0.0./2619 Відповідач повідомив про наявність укладеного і чинного в період з 15 серпня 2016 року по 15 жовтня 2019 року Договору, про надходження 21 вересня 2019 року повідомлення про те, що 19 вересня 2019 року Застрахована особа отримала травми внаслідок неправомірних дій третіх осіб, а також про ухвалення Відповідачем рішення від 30 жовтня 2019 року про відмову у виплаті страхового відшкодування, що підтверджено страховим актом №Z198LPВ700001Q. Свою відмову Відповідач мотивував тим, що «згідно пункту 4.2, (пп.5) умов страхування до договір страхування (що є невід`ємною частиною договору ) передбачено, що не визнають страховими випадками травми отримані Застрахованою особою, що знаходилась в ста алкогольного сп`яніння, під впливом психоактивної речовини. Тобто само по собі перебував. Застрахованої особи в стані алкогольного сп`яніння виключає настання страхового випадку».

Щодо стягнення суми страхового відшкодування, позивач посилається на п. 6.1.2.Договору, ушкодження здоров`я Застрахованої особи внаслідок нещасного випадку, зокрема ушкодження нервової системи, черепно-мозкова травма - від 3% до 100%.

Відповідно до пп. «б» п.13.1.1. Особливих умов добровільного страхування від нещасних випадків клієнтів фінансових установ, затверджених розпорядженням Дирекції Відповідача від 31 травня 2017 року № 87Ю у разі встановлення І групи інвалідності Застрахованій особі внаслідок нещасного випадку їй виплачується - 90% страхової суми.

На підставі чого позивач просить стягнути з товариства з додатковою відповідальністю «Страхова компанія «Кредо» не свою користь суму страхової відшкодування у розмірі 45 000,00 гри.

Ухвалою Шевченківського районного суду м Запоріжжя від 20.08.2020 року позовна заява, прийнята до розгляду, відкрито провадження у справі за правилами спрощеного позовного провадження з повідомленням (викликом) сторін, встановлений строк для надання заяв по суті справи.

У судове засідання позивач ОСОБА_1 та його представник не з`явились, належно повідомлені про дату, час та місце розгляду справи по суті.

У судове засідання представник відповідача не з`явився, належно повідомлений про дату, час та місце розгляду справи по суті. У встановлений судом строк, надав відзив на позовну заяв, в якій просив розглянути справу за відсутності відповідача (його представника) та прийняти відповідне рішення за наявними матеріалами справи.

У відзиві на позов відповідач зазначив, що вважає позов безпідставним, необґрунтованим та таким, що не підлягає задоволенню. Мотивуючи це ти, що 10.08.2016 року між ОСОБА_1 та Відповідачем укладений Договір (поліс) добровільного страхування від нещасних випадків № HAE3NS-167A13CC. Застрахованою особою за договором є Позивач, а страхова сума склала 50000,00 грн.

21.09.2019 року на адресу ТДВ СК «Кредо» надійшло повідомлення про те, що 19.09.2019 року Застрахована особа отримала травми, внаслідок неправомірних дій третьої особи.

Додатково на адресу Відповідача згодом були надані: Довідка КНП «Міська лікарня екстреної та швидкої медичної допомоги» Запорізької міської ради від 26.09.2019 року та Витяг з Єдиного реєстру досудових розслідувань від 19.09.2019 року у кримінальному провадженні № 12019080020001542.

Згідно ж Довідки КНП «Міська лікарня екстреної та швидкої медичної допомоги» ЗМР від 26.09.2019 року Позивачу був встановлений діагноз: «Закрита важка черепно-мозкова травма. Забій головного мозку важкого ступеню. Багатоуламковий вдавлений перелом кісток склепіння черепа. Забій м`яких тканин голови. Дислокаційний синдром.» Операція трепанації черепу 19.09.2019 року.

Також зазначеною довідкою встановлено: «Алкогольне сп`яніння 1,73%».

Зазначене алкогольне сп`яніння також підтверджено Випискою з історії хвороби №13584. яку Позивач надав разом із позовом (у Діагнозі).

Згідно нормативних документів вбачається, що дана концентрація алкоголю у крові, стосовно живих осіб, відповідає сп`янінню середнього ступеню (від 1,5% по 2.4%). У листі-відповіді ТДВ СК «КРЕДО», що додана разом із позовом, помилково зазначено про легкий ступень сп`яніння, однак така помилка не спростовує той факт, що алкогольне сп`яніння 1,73% відповідає саме сп`янінню середнього ступеню.

Відповідно ж до умов п. 4.2. (пп. 5) умов страхування по договору страхування не визнається страховим випадком смерть застрахованої особи внаслідок нещасного випадку, зокрема, внаслідок травм, отриманих Застрахованою особою, що знаходилася в стані алкогольного сп`яніння.

При цьому, підпункт 5 п. 4.2. умов страхування не встановлює обов`язкової наявності причинно-наслідкового зв`язку між вживанням алкоголю та нещасним випадком. Тому страхова компанія не стала витрачати час на додаткове розслідування та встановлення причинно-наслідкового зв`язку, оскільки за умовами пп. 5 п. 4.2. умов страхування інформації про алкогольне сп`яніння загиблої особи достатньо для прийняття відповідного рішення, яке прийнято страховим актом № Z198LPB700001Q від 30.10.2019 року. Тобто, само по собі перебування Застрахованої особи в стані алкогольного сп`яніння виключає можливість настання страхового випадку.

Однак, якщо Позивач буде наполягати на тому, що причинно-наслідковий зв`язок між вживанням алкоголю та нещасним випадком є обов`язковим, то ТДВ СК «КРЕДО» вважає, що у цій справі такий зв`язок є доведеним, що виходить із наступного.

Очевидним фактом є та обставина, що якби дії Позивача були вчинені з вищезазначених негативних наслідків середнього ступеню сп`яніння, то у Застрахованої особи була б можливість уникнути травми хоча б з огляду на те, що правопорушник сам перебував у алкогольному сп`янінні, а тому зазначена обставина, як мінімум, надала б Позивачу значну перевагу у швидкості реакції (якби він був тверезий), а також дозволила б адекватно надати оцінку своїм діям та можливим їх наслідкам.

В свою чергу, з огляду на зазначені обставини, застереження у договорі щодо алкоголю : є розумним, справедливим, а відповідні умови договору саме і захищають права Страховика від збільшення страхових ризиків внаслідок вживання алкоголю Страхувальником, а Позивач укладаючи договір, розумів відповідні ризики такого вживання та ймовірні наслідки, які можуть настати за умовами укладеного ним правочину із страховою компанією.

Відповідно до ч. 2 ст. 26 Закону України «Про страхування» умовами договору страхування можуть бути передбачені інші підстави для відмови у здійсненні страхових виплат, якщо це не суперечить закону. Договір, в свою чергу, є обов`язковим для виконання сторонами у відповідності із нормами ст. 629 Цивільного кодексу України.

Тобто, відповідач вважає, що рішення по зверненню 21.09.2019 року прийнято страховою компанією у повній відповідності із умовами договору страхування № HAE3NS-167A13CC від 10.08.2016 року, умовами страхування (до яких приєднався Позивач) та нормами чинного законодавства України.

За таких обставин, у розумінні ст. 8 Закону України «Про страхування» та умов договору, подія, що сталася з ОСОБА_1 , не є страховим випадком, а тому у виплаті страхового відшкодування було відмовлено з вищенаведених підстав.

Стосовно розмір виплати, яку Повивач просить стягнути з відповідача на свою користь, відповідач зазначає, що позивач обґрунтовує такий розмір п. 13.1.1. пп. «б» Особливих умов добровільного страхування від нещасних випадків клієнтів фінансових установ Правил страхування, згідно якого у разі встановлення І групи інвалідності Застрахованій особі внаслідок нещасного випадку їй виплачується 90% страхової суми.

Однак, посилання Позивача на п, 13.1.1. пп. «б» Особливих умов добровільного страхування від нещасних випадків клієнтів фінансових установ Правил страхування – є безпідставним, оскільки зазначені умови Правил не є складовою частиною договору. Такою від`ємною частиною договору є лише Додаток № 1 до Особливих умов (Таблиця № 1) про що зазначено вище (а також Умови страхування публічної оферти).

Так, згідно ч. З ст. 16 Закону України «Про страхування» договори страхування здаються відповідно до правил страхування.

Згідно з абз. 2 п. 1.6. Особливих умов договори страхування укладаються відповідно до цих Особливих умов. Відповідно ж до п. 1.7. Особливих умов ці Особливі умови регулюють загальні умови страхування та порядок укладення Договору страхування. Конкретні умови страхування визначаються при укладанні Договору страхування за згодою Сторін та повинні відповідати цим Особливим умовам та не суперечити чинному законодавству України.

Відтак, оскільки договір страхування не передбачає здійснення страхових виплат за встановлення інвалідності, позовні вимоги, якими Позивач просить стягнути з Відповідача на свою користь 45000,00 грн. на підставі п. 13.1.1. пп. «б» Особливих умов Правил страхування, є необґрунтованими.

Щодо розміру ймовірного страхового відшкодування відповідач у відзиві зазначив наступне.

Згідно п. 3.3. Умов страхування по договору (що, як зазначено вище, є його Невід`ємною частиною) встановлює обов`язок Позивача до заяви про страхову виплату додати такі документи, залежно від страхового випадку, зокрема: документи, що підтверджують факт настання страхового випадку (медична картка, виписка з історії хвороби, листок непрацездатності, довідка медичного закладу). До того ж, згідно п. 7 Загальних умов застосування Таблиці № 1 передбачено, що при переломах і вивихах (підвивихах) кісток, розривах зчленувань (включаючи синдесмози) обов`язковою умовою вживання відповідних статей Таблиці № 1 є рентгенологічне підтвердження вказаних пошкоджень.

Зазначені умови Позивач не виконав, однак, разом із позовною заявою ним було додано додаткові документи, які були відсутні у страхової компанії.

Зокрема з Виписки з історії хвороби № 13584 вбачається встановлення Позивачу наступного діагнозу:

«Тупа черепно-мозкова травма. Забій головного мозку важкого ступеню із вдавленням гострою епідуральною гематомою. Багатоуламковий імпресійний перелом кісток склепіння черепа. Гіпостатична пневмонія. Альвеолярний набряк легень. Травматичний шок. Забій м`яких тканин голови, обличчя.»

Як зазначено вище, згідно приміток п. 6.1.2. Договору страхування повний перелік пошкоджень та розмір суми виплати зазначений у Таблиці №1 «Ушкодження здоров`я внаслідок нещасного випадку та розмір страхових виплат по страховим випадкам» Додатку №1 до Особливих умов добровільного страхування від нещасних випадків клієнтів фінансових установ Правил страхування. Тобто, страхові виплати за отримані внаслідок травми ушкодження здоров`я - є фіксованими відповідно до переліку ушкоджень та відсоткам від страхової суми згідно Таблиці № 1.

Згідно ст. 1 пункту «б» Розділу «Черепно-мозкова травма, нервова система» Таблиці №1 передбачено можливість здійснення страхової виплати у розмірі 15% від страхової суми за перелом кісток склепіння черепа.

Згідно ст. 3 пункту «в» Розділу «Черепно-мозкова травма, нервова система» Таблиці №1 передбачено можливість здійснення страхової виплати у розмірі 10% від страхової суми за забій головного мозку, субарахноїдальний крововилив при стаціонарному строку лікування не менше 14 днів.

Пункт 1 приміток ст. З Таблиці № 1 передбачає, що якщо у зв`язку з черепно-мозковою травмою проводились оперативні втручання на кістках черепу, головному мозку і його оболонках, додатково виплачується 10% від страхової суми, одноразово.

Статтею 108 Таблиці № 1 передбачено можливість здійснення страхової виплати у розмірі 5% від страхової суми за травматичний шок, що розвинувся у зв`язку з травмою.

Таким чином розмір ймовірного страхового відшкодування в нашому випадку не може перевищувати 20000,00 грн..

Керуючись ч.1 ст.223 ЦПК України, суд розглядає справу на підставі наявних в ній доказів, за відсутності сторін, які належним чином повідомлені про дату, час і місце цього засідання.

У порядку ч.2 ст. 247 ЦПК України фіксування судового процесу за допомогою звукозаписувального технічного засобу не здійснювалося.

Вивчивши матеріали справи та дослідивши письмові докази, суд вважає, що позовна заява підлягає частковому задоволенню з наступних підстав.

Відповідно до ч. 2 ст. 124 Конституції України, юрисдикція судів поширюється на всі правовідносин, що виникають у державі.

У відповідності з п. 1 ст. 6 Європейської Конвенції про захист прав людини та основоположних свобод, ратифікованої Україною, Законом України №475/97-ВР від 17.07.1997 року, яка відповідно до ст. 9 Конституції України є частиною національного законодавства України, кожна людина при визначенні її громадянських прав та обов`язків має право на справедливий розгляд справи незалежним та безстороннім судом.

Відповідно до ст. 55 Конституції України, кожному гарантується судовий захист його прав і свобод.

Згідно зі ст. 4 ЦПК України, кожна особа має право в порядку, встановленому цим Кодексом, звернутися до суду за захистом своїх порушених, невизнаних або оспорюваних прав, свобод чи інтересів.

Відповідно до ст. 12 ЦПК України, цивільне судочинство здійснюється на засадах змагальності сторін.

Відповідно до ч.3 ст.12 ЦПК України,кожна сторона повинна довести обставини, які мають значення для справи і на які вона посилається як на підставу своїх вимог або заперечень, крім випадків, встановлених цим Кодексом.

Згідно зі ст. 13 ЦПК України, суд розглядає цивільні справи не інакше як за зверненням особи, поданим відповідно до цього Кодексу, в межах заявлених нею вимог і на підставі доказів, поданих учасниками справи або витребуваних судом у передбачених цим Кодексом випадках.

Відповідно до ст.ст. 81, 76 ЦПК України, кожна сторона зобов`язана довести ті обставини, на які вона посилається як на підставу своїх вимог і заперечень. Доказування не може ґрунтуватися на припущеннях. Доказами є будь-які дані, на підставі яких суд встановлює наявність або відсутність обставин (фактів), що обґрунтовують вимоги і заперечення учасників справи, та інших обставин, які мають значення для вирішення справи. Ці дані встановлюються такими засобами: письмовими, речовими, електронними доказами, висновками експертів, показаннями свідків.

Судом встановлені такі факти та відповідні їм правовідносини.

10.08.2016 року між ОСОБА_1 та ТДВ СК «Кредо» укладено договір ( поліс) добровільного страхування від нещасних випадків № HAE3NS-167A13CC. застрахованою особою за договором є позивач, а страхова сума складала 50000,00 грн.

Згідно приміток договору страхування цей договір укладено із застосуванням Майданчика цивільно-правових договорів ПАТ КБ «Приватбанк» на підставі публічної оферти Страховика та усної заяви Страхувальника. Цей договір страхування ( поліс) підписаний із використанням електронного підпису шляхом введення страхувальником у програмі комплекси Майданчика ОТР - пароля, надісланого на мобільний телефон Страхувальника Провайдером. При відтворенні на папері договору страхування Страховиком може бути використано факсимільне відтворення підпису особи, уповноваженої підписувати такі договори, а також відтворення відбитки печатки технічним друкувальними приладами. Страхувальник ознайомлений з Правилами страхування та умовами страхування. Умовами публічної оферти та страхування розміщено на Майданчику цивільно-правових договорів ПАТ КБ «Приватбанк» та на сайті Страховика. Умови страхування є невід`ємною частиною цього Договору страхування.

П.4.2 договору № HAE3NS-167A13CC визначено, що згідно з умовами договору і правил страхування, страховик (ТДВ СК «Кредо») зобов`язується у разі настання страхового випадку здійснити страхове відшкодування страхувальнику ( ОСОБА_1 ) або вигодонабувачеві, а страхувальник зобов`язується своєчасно сплачувати страхові платежі та виконувати інші умови договору і правил страхування.

Повний перелік пошкоджень та розмір суми виплати зазначено в Таблиці№1 «Ушкодження здоров`я внаслідок нещасного випадку та розмір страхових виплат по страховим випадкам» в Додатку № 1 до Особливих умов добровільного страхування від нещасних випадків клієнтів фінансових установ.

На виконання зазначених умов договору позивачем протягом серпня 2016 вересня 2019 року на рахунок відповідача сплачувались страхові платежі. Зазначене не заперечувалось відповідачем по справі.

За змістом ст. 979 ЦК України за договором страхування одна сторона (страховик) зобов`язується у разі настання певної події (страхового випадку) виплатити другій стороні (страхувальникові) або іншій особі, визначеній у договорі, грошову суму (страхову виплату), а страхувальник зобов`язується сплачувати страхові платежі та виконувати інші умови договору.

Пунктом 1 ч.1 ст.980 ЦК України та ст.4 ЗУ «Про страхування» передбачено, що предметом договору страхування можуть бути майнові інтереси, що не суперечать закону і пов`язані з життям, здоров`ям, працездатністю та пенсійним забезпеченням (особисте страхування).

Статтею 982 ЦК України визначено, що істотними умовами договору страхування є предмет договору страхування, страховий випадок, розмір грошової суми, в межах якої страховик зобов`язаний провести виплату у разі настання страхового випадку (страхова сума), розмір страхового платежу і строки його сплати, строк договору та інші умови, визначені актами цивільного законодавства.

У частині 4 ст.16 ЗУ «Про страхування» зазначені умови, які повинен містити договір страхування, а саме: назву документа; назву та адресу страховика; прізвище, ім`я, по батькові або назву страхувальника та застрахованої особи, їх адреси та дати народження; прізвище, ім`я, по батькові, дату народження або назву вигодонабувача та його адресу; зазначення предмета договору страхування; розмір страхової суми за договором страхування іншим, ніж договір страхування життя; розмір страхової суми та (або) розміри страхових виплат за договором страхування життя; перелік страхових випадків; розміри страхових внесків (платежів, премій) і строки їх сплати; страховий тариф (страховий тариф не визначається для страхових випадків, для яких не встановлюється страхова сума); строк дії договору; порядок зміни і припинення дії договору; умови здійснення страхової виплати; причини відмови у страховій виплаті; права та обов`язки сторін і відповідальність за невиконання або неналежне виконання умов договору; інші умови за згодою сторін; підписи сторін.

Відповідно до ст. 990 ЦК України страховик здійснює страхову виплату відповідно до умов договору на підставі заяви страхувальника або іншої особи, визначеної договором, і страхового акта (аварійного сертифіката).

19.09.2019 року - під час дії договір ( поліс) добровільного страхування від нещасних випадків № HAE3NS-167A13CC від 10.08.2016 року, настав страховий випадок – ушкодження здоров`я застрахованої особи – ОСОБА_1 , який стався внаслідок нещасного випадку - протиправних дій третьої особи ОСОБА_2 , що встановлено вироком Жовтневого районного суду м. Запоріжжя від 20.07.2020 року по справі №331/5302/19, та відповідно до положень ч.6 ст.82 ЦПК України не потребує доказуванню.

В результаті нещасного випадку позивач отримав тілесні ушкодження: закриту черепно-мозкову травму у вигляді імпресійного багатоуламкового перелому склепіння черепу зліва, крововиливи над та під оболонки головного мозку, осередки забою тканини головного мозку, набряк м`яких тканин в лівій тім`яній ділянці, параорбітальна гематома зліва, що супроводжувалось розвитком коми, що вбачаться з виписки з історії хвороби № 13584, виписки з медичної картки стаціонарного хворого №7909, висновку експерта №882, виписки з медичної картки стаціонарного хворого №7768.

Відповідно до виписки з акту огляду медико-соціальної експертної комісії КУ «Обласний центр медико-соціальної експертизи» від 13.03.2020 року та пенсійному посвідченню №3200810497, ОСОБА_1 встановлено інвалідність 1 групи довічно.

21.09.2019 року позивач ОСОБА_1 повідомив ТДВ «СК «Кредо» про настання 19.09.2019 року страхового випадку, про що свідчить заява про страхову виплату від 21.09.2019 року, надану представником відповідача до відзиву.

Згодом представник позивача ОСОБА_3 надав ТДВ «СК «Кредо» Довідка КНП «Міська лікарня екстреної та швидкої медичної допомоги» Запорізької міської ради від 26.09.2019 року та Витяг з Єдиного реєстру досудових розслідувань від 19.09.2019 року у кримінальному провадженні № 12019080020001542.

Однак відповідачем було прийнято рішення про відмову у виплаті ОСОБА_1 страхового відшкодування. Підставою для відмови у виплаті страхового відшкодування було посилання на п.4.2 Умов страхування до Договору страхування (що є не невід`ємною його частиною), згідно якого не визнається страховим випадком травматичні ушкодження, функціональні розлади, смерть, що стались у зв`язку з вживанням застрахованою особою алкоголю, наркотичних, токсичних, психотропних речовин, ліків без призначення лікаря, самолікування або лікування особою, яка не має медичної освіти; отримані Застрахованою особою, яка перебуваєв стані алкогольного, наркотичного, токсичного сп`яніння. Згідно з п.п. 1.2.6, 3.2., 3.3. Умов страхування до Договору Страхувальник (Застрахована особа) повинен надати документи, що підтверджують факт та обставини настання страхового випадку. У зв`язку з тим, що Страхувальником (Застрахованою особою) не надані відповідні документи, зазначені в п.3.3. Умов страхування, дана подія не може бути кваліфікована як страхова подія, з настанням якої виникає обов`язок Страховика здійснити страхову виплату.

Згідно п.2 ст. 8 Закону України «Про страхування», страховий випадок - подія, передбачена договором страхування або законодавством, яка відбулася і з настанням якої виникає обов`язок страховика здійснити виплату страхової суми (страхового відшкодування) страхувальнику, застрахованій або іншій третій особі.

Відповідно до ст.25 Закону країни «Про страхування» здійснення страхових виплат і виплата страхового відшкодування проводиться страховиком згідно з договором страхування на підставі заяви страхувальника (його правонаступника або третіх осіб, визначених умовами страхування) і страхового акта (аварійного сертифіката), який складається страховиком або уповноваженою ним особою (аварійним комісаром) у формі, що визначається страховиком.

Відповідно до ч.2, 3 ст.991 ЦК України договором страхування можуть бути передбачені підстави для відмови здійснити страхову виплату, якщо це не суперечить закону; рішення страховика про відмову здійснити страхову виплату повідомляється страхувальникові у письмовій формі з обґрунтування причин відмови.

Згідно ст.26 Закону України «Про страхування» підставою для відмови страховика у здійсненні страхових виплат або страхового відшкодування є: 1) навмисні дії страхувальника або особи, на користь якої укладено договір страхування, спрямовані на настання страхового випадку. Зазначена норма не поширюється на дії, пов`язані з виконанням ними громадянського чи службового обов`язку, в стані необхідної оборони (без перевищення її меж) або захисту майна, життя, здоров`я, честі, гідності та ділової репутації. Кваліфікація дій страхувальника або особи, на користь якої укладено договір страхування, встановлюється відповідно до чинного законодавства України; 2) вчинення страхувальником - фізичною особою або іншою особою, на користь якої укладено договір страхування, умисного злочину, що призвів до страхового випадку; 3) подання страхувальником свідомо неправдивих відомостей про предмет договору страхування або про факт настання страхового випадку; 4) отримання страхувальником повного відшкодування збитків за майновим страхуванням від особи, винної у їх заподіянні; 5) несвоєчасне повідомлення страхувальником про настання страхового випадку без поважних на це причин або створення страховикові перешкод у визначенні обставин, характеру та розміру збитків; 6) інші випадки, передбачені законом.

Умовами договору страхування можуть бути передбачені інші підстави для відмови у здійсненні страхових виплат, якщо це не суперечить закону.

Рішення про відмову у страховій виплаті приймається страховиком у строк не більший передбаченого правилами страхування та повідомляється страхувальнику в письмовій формі з обгрунтуванням причин відмови.

Відмову страховика у страховій виплаті може бути оскаржено страхувальником у судовому порядку.

Як встановлено судом з перелічених вище письмових доказів, ушкодження здоров`я, а саме закрита черепно-мозкова травма у вигляді імпресійного багатоуламкового перелому склепіння черепу зліва, крововиливи над та під оболонки головного мозку, осередки забою тканини головного мозку, набряк м`яких тканин в лівій тім`яній ділянці, параорбітальна гематома зліва, що супроводжувалось розвитком коми, кваліфікується як тяжке тілесні ушкодження за ознакою небезпеки для життя, дані тілесні ушкодження утворились від дії тупого твердого предмету, в результаті незаконних дій третьої особи. Зазначене, зокрема, підтверджується інформацією, викладеною у висновку експерта № 882 та вироком Жовтневого районного суду м. Запоріжжя від 20.07.2020 року по справі №331/5302/19.

Доводи представника відповідача про те, що ушкодження здоров`я позивача сталися внаслідок його перебування у стані алкогольного сп`яніння – безпідставні. У даному випадку мова йде про наслідки умисних протиправних дій третьої особи ОСОБА_2 , який в ході раптового і зухвалого нападу дерев`яною битою завдав важке черепно-мозкової травми Позивачу, тобто вчинив проти останнього злочин, передбачений ч. 1 ст. 121, ч. 4 ст. 296 КК України.

Аналізуючи судове рішення, судом під час розгляду кримінального провадження встановлено прямий причинний зв`язок між настанням ушкодження здоров`я ОСОБА_1 та протиправними діями засудженої третьої особи, а не від вживання та в зв`язку із вживанням алкоголю.

Оскільки судом з достовірністю встановлено, що ушкодження здоров`я ОСОБА_1 сталось через протиправні дії іншої особи, суд вважає відмову у виплаті страхового відшкодування незаконною.

Щодо стягнення суми страхового відшкодування суд приходить до наступних висновків:

Позивач у свої позовній заяві посилається на пп. «б» п.13.1.1. Особливих умов добровільного страхування від нещасних випадків клієнтів фінансових установ, затверджених розпорядженням Дирекції Відповідача від 31 травня 2017 року № 87Ю у разі встановлення І групи інвалідності Застрахованій особі внаслідок нещасного випадку їй виплачується - 90% страхової суми. З урахуванням чого, просить стягнути суму страхового відшкодування у розмірі 45000,00 грн.( 50000*90% = 45000).

Відповідно до п.6.1.2 Договору ушкодження здоров`я Застрахованої особи внаслідок нещасного випадку, згідно Додатку №1 до Правил страхування встановлений розмір виплат в % від Страхової по Застрахованій особі згідно п.5 Договору. А також зазначено, що повний перелік повних пошкоджень та розмір суми виплати зазначений у Таблиці 1 «Ушкодження здоров`я внаслідок нещасного випадку та розмір страхових виплат по страховим випадкам» Додатку №1 до Особливих умов добровільного страхування від нещасних випадків клієнтів фінансових установ Правил страхування.

Однак, посилання Позивача на п. 13.1.1. пп. «6» Особливих умов добровільного страхування від нещасних випадків клієнтів фінансових установ Правил страхування - є безпідставним, оскільки зазначені умови Правил не є складовою частиною договору. Такою невід`ємною частиною договору є лише Додаток № 1 до Особливих умов (Таблиця № 1) про що зазначено вище (а також Умови страхування публічної оферти).

Оскільки договір страхування не передбачає здійснення страхових виплат за встановлення інвалідності, позовні вимоги, якими Позивач просить стягнути з Відповідача на свою користь 45000,00 грн. на підставі п. 13.1.1. пп. «б» Особливих умов Правил страхування, є необґрунтованими.

Розрахунок страхового відшкодування відповідачем надано у відзиві, який не оспорювався позивачем, відтак суд вважає його належним.

З Виписки з історії хвороби № 13584 вбачається встановлення Позивачу наступного діагнозу:

«Тупа черепно-мозкова травма. Забій головного мозку важкого ступеню із вдавленням гострою епідуральною гематомою. Багатоуламковий імпресійний перелом кісток склепіння черепа. Гіпостатична пневмонія. Альвеолярний набряк легень. Травматичний шок. Забій м`яких тканин голови, обличчя.»

Як зазначено вище, згідно приміток п. 6.1.2. Договору страхування повний перелік пошкоджень та розмір суми виплати зазначений у Таблиці №1 «Ушкодження здоров`я внаслідок нещасного випадку та розмір страхових виплат по страховим випадкам» Додатку №1 до Особливих умов добровільного страхування від нещасних випадків клієнтів фінансових установ Правил страхування. Тобто, страхові виплати за отримані внаслідок травми ушкодження здоров`я - є фіксованими відповідно до переліку ушкоджень та відсоткам від страхової суми згідно Таблиці № 1.

Згідно ст. 1 пункту «б» Розділу «Черепно-мозкова травма, нервова система» Таблиці №1 передбачено можливість здійснення страхової виплати у розмірі 15% від страхової суми за перелом кісток склепіння черепа.

Згідно ст. 3 пункту «в» Розділу «Черепно-мозкова травма, нервова система» Таблиці №1 передбачено можливість здійснення страхової виплати у розмірі 10% від страхової суми за забій головного мозку, субарахноїдальний крововилив при стаціонарному строку лікування не менше 14 днів.

Пункт 1 приміток ст. З Таблиці № 1 передбачає, що якщо у зв`язку з черепно-мозковою травмою проводились оперативні втручання на кістках черепу, головному мозку і його оболонках, додатково виплачується 10% від страхової суми, одноразово.

Статтею 108 Таблиці № 1 передбачено можливість здійснення страхової виплати у розмірі 5% від страхової суми за травматичний шок, що розвинувся у зв`язку з травмою.

Таким чином розмір страхового відшкодування становить: 50000,00X 15% X 10% X 10% X 5% = 20000,00 грн., де:

50000,00— страхова сума згідно умов Договору (грн.);

15% - відсоток страхової суми, встановлений ст. 1 пунктом «6'' Таблиці № 1.

10% - відсоток страхової суми, встановлений ст. З пунктом «в» Таблиці № 1.

10% - відсоток страхової суми, встановлений пунктом 1 приміток ст. З Таблиці № 1.

5% - відсоток страхової суми, встановлений ст. 108 Таблиці № 1..

З наведеного вище, суд дійшов висновку, що сума страхового відшкодування становить 20000,00 грн., у зв`язку з чим позов ОСОБА_1 підлягає частковому задоволенню.

Судом також враховується, що згідно п. 41 висновку № 11 (2008) Консультативної ради європейських суддів до уваги Комітету Міністрів Ради Європи щодо якості судових рішень обов`язок суддів наводити підстави для своїх рішень не означає необхідності відповідати на кожен аргумент захисту на підтримку кожної підстави захисту. Обсяг цього обов`язку може змінюватися залежно від характеру рішення. Згідно з практикою Європейського суду з прав людини очікуваний обсяг обґрунтування залежить від різних доводів, що їх може наводити кожна зі сторін, а також від різних правових положень, звичаїв та доктринальних принципів, а крім того, ще й від різних практик підготовки та представлення рішень у різних країнах. З тим, щоб дотриматися принципу справедливого суду, обґрунтування рішення повинно засвідчити, що суддя справді дослідив усі основні питання, винесені на його розгляд.

На підставі п. 9 ч. 1 ст.5 Закону України «Про судовий збір» позивача звільнено від сплати судового збору за звернення до суду з позовними , а тому суд вважає необхідним в порядку, передбаченому ст. 141 ЦПК України, стягнути з відповідача на користь держави судовий збір пропорційно задоволеним вимогам у розмірі 373гривні 65 гкопійок.

Керуючись ст.ст. 4,12,13,81,141,261,264,265,354ЦПК, суд,-

В И Р І Ш И В:

Позов ОСОБА_1 до Товариства з додатковою відповідальністю «Страхова компанія «Кредо» про стягнення суми страхового відшкодування, задовольнити частково.

Стягнути з Товариства з додатковою відповідальністю «Страхова компанія «Кредо» (ЄРДПОУ 13622789, юридична адреса: 69068, м. Запоріжжя, пр. Моторобудівників, 34) на користь ОСОБА_1 , ІНФОРМАЦІЯ_1 , РНОКПП НОМЕР_1 , який зареєстрований за адресою: АДРЕСА_1 , суму страхового відшкодування 20000 гривень.

Стягнути Товариства з додатковою відповідальністю «Страхова компанія «Кредо» (ЄРДПОУ 13622789, юридична адреса: 69068, м. Запоріжжя, пр. Моторобудівників, 34) в дохід держави судовий збір у розмірі 373 гривні 65 копійок.

Відмовити в задоволені іншої частини позовних вимог.

Рішення суду набирає законної сили після закінчення строку подання апеляційної скарги всіма учасниками справи, якщо апеляційну скаргу не було подано. У разі подання апеляційної скарги рішення, якщо його не скасовано, набирає законної сили після повернення апеляційної скарги, відмови у відкритті чи закриття апеляційного провадження або прийняття постанови суду апеляційної інстанції за наслідками апеляційного перегляду.

Учасники справи, а також особи, які не брали участі у справі, якщо суд вирішив питання про їхні права, свободи, інтереси та (або) обов`язки, мають право оскаржити в апеляційному порядку рішення суду першої інстанції повністю або частково.

Апеляційна скарга на рішення суду подається протягом тридцяти днів з дня його проголошення безпосередньо до суду апеляційної інстанції.

Учасник справи, якому повне рішення суду не було вручене у день його проголошення або складання, має право на поновлення пропущеного строку на апеляційне оскарження, якщо апеляційна скарга подана протягом тридцяти днів з дня вручення йому повного рішення суду.

Суддя: І.Б. Жупанова