Вирок № 81701139, 14.05.2019, Коростишівський районний суд Житомирської області

Коростишівський районний суд Житомирської області

Справа № 280/490/17

Провадження № 1-кп/280/103/19

ВИРОК

Іменем України

14 травня 2019 року м.Коростишів

Коростишівський районний суд Житомирської області у складі

головуючого судді Рибнікової М.М.,

при секретарі Бондаренко Н.С.

з участю прокурора Закірова Р.К.

потерпілого ОСОБА_1

обвинуваченої ОСОБА_2

захисника Ленського І.О.

розглянувши у відкритому судовому засіданні в залі суду м.Коростишів обвинувальний акт у кримінальному провадженні № 12017060190000258від 07.04.2017 відносно

ОСОБА_2, ІНФОРМАЦІЯ_1, уродженки м.Ізмаїл, Одеської області, українки, громадянки України, працюючої лікарем акушер-гінекологом Коростишівської ЦРЛ ім.Д.І.Потєхіна, депутатом та інвалідом не являється, на утриманні має одну малолітню дитину, зареєстрована та проживає за адресою: АДРЕСА_1, раніше не судима,

у вчиненні кримінального правопорушення, передбаченого ч.1 ст.140 КК України,-

В С Т А Н О В И В:

06.04.2017 о 18.00 год. ОСОБА_5 була доставлена каретою Швидкої медичної допомоги до Коростишівської ЦРЛ ім.Д.І.Потєхіна з наявністю переймів з 17.30 год. (частота 2/10 хв, тривалістю 20с), оглянута лікарем та госпіталізована в пологове відділення з діагнозом: «Вагітність VII, 39-40 тиж., пологи ІІІ термінові, І-й період пологів». О 22.40 год. жінка оглянута черговим лікарем. За даними щоденникового запису на вказаний час стан породіллі розцінено як задовільний. Після огляду встановлено діагноз: «Вагітність VII, 39-40 тиж. Пологи ІІІ термінові, ІІ-й період пологів. Високе стояння голівки?». В зв’язку з цим (високе стояння голівки), для вирішення питання щодо подальшої тактики ведення пологів, було викликано районного акушер-гінеколога. О 23.10 год. породілля оглянута районним акушером-гінекологом ОСОБА_2 сумісно з особою, кримінальне провадження відносно якої 10.12.2018 закрито у зв»язку зі смертю . На момент огляду жінка скаржилась на «регулярні переймоподібні болі внизу живота кожні 1-2 хв. по 40-45 сек.» Загальний стан її розцінено як задовільний, про що відмічено в історії вагітності та пологів №117: «…язик суховатий, ….матка періодично приходить в тонус…». Окрім того вказано що голівка малим сегментом до входу в малий таз. О 00.15 год. 07.04.2017 було скликано консіліум. На момент огляду жінка уже знаходилась в тяжкому стані, про що відмічено в історії вагітності та пологів №117: «дезорієнтована, збуджена, неконтактна. Шкіра сірого кольору, ціаноз носо-губного трикутника, …бракірдія, …. На переферичних судинах пульс відсутній…. Матка в тонусі…. Серцебиття плода відсутнє…», встановлено діагноз: «Вагітність VII, 39-40 тиж. Пологи ІІІ термінові, ІІ-й період пологів. Інтранатальна загибель плода. Емболія навколоплідними водами? Передчасне відшарування нормально розміщеної плаценти? Внутрішньочеревна кровотеча. Прийнято рішення в ургентному порядку перевести в операційну. О 0.20 год. 07.04.2017 стан жінки різко погіршився, зафіксовано зупинку серцевої діяльності та розпочато серцево-легеневу реанімацію. О 0.26 год. серцева діяльність відновлена, жінка була заінтубована та переведена на ШВЛ. Однак о 0.45 год. зафіксовано повторна зупинка серцевої діяльності і о 1.20 год. констатована смерть ОСОБА_5 Лікарем ОСОБА_2, яка приймала участь в сумісному огляді з особою кримінальне провадження відносно якої 10.12.2018 закрито у зв»язку зі смертю, жінки ІНФОРМАЦІЯ_5 о 23.10 год., неналежно виконано службові обов’язки, внаслідок чого невірно оцінено стан породіллі (залишено без уваги наявність симптомів не характерних для нормального перебігу пологів, про що відмічено в історії вагітності та пологів №117: а саме «…язик сухуватий, ….матка періодично приходить в тонус…»), що в послідуючому призвело до смерті потерпілої та її плоду. Причиною смерті плоду ОСОБА_5 стала внутрішньоутробна циркуляторна інтранатальна асфіксія, яка виникла в наслідок порушення матково-плацентарного кровообігу в зв’язку різким малокров’ям, пов’язаним з масивною профузною, внутрішньочеревною кровотечою в результаті розриву матки. Причиною смерті ОСОБА_5 став геморрагічний шок в наслідок розриву матки під час пологів.

Крім того, лікарем ОСОБА_2, яка проводила огляд ОСОБА_5, в порушення вимог наказу МОЗ України №624 від 03.11.2008 не було віднесено ОСОБА_5 до групи вагітних, з ризиком розриву матки під час пологів.

У судовому засіданні обвинувачена ОСОБА_2 свою вину та цивільний позов не визнала, показала, що 06.04.2017 згідно графіку ургенції лікарів акушерів-гінекологів Коростишівської ЦРЛ ургентним або черговим лікарем була ОСОБА_6 Остання зателефонувала їй о 22 год. 46 хв. та повідомила, що до пологового відділення Коростишівської ЦРЛ о 18 год. каретою швидкої допомоги доставлена жінка і на даний час акушерська ситуація їй не зрозуміла, зокрема лікар ОСОБА_6 припускала, що голівка плода знаходиться високо над входом в малий таз на даний період пологів, про необхідність проведення кесаревого розтину не повідомляла. Близько 23-10 год. вона вже була у відділенні та разом із лікарем ОСОБА_6 оглянули породіллю ОСОБА_5 За результатами огляду на той момент стан жінки оцінювався, як задовільний, пологова діяльність була регулярною, показники діяльності легеневої та серцевої системи в були нормі, стан плоду був задовільним: голівка знаходилась малим сегментом до входу в малий таз, при відкритті шийки матки 9 см, тобто повного відкриття ще не було, пологи перебували в першому періоді, а отже було прийнято рішення тактику ведення пологів не змінювати, спостерігати за породіллям, на її думку всі фактори були враховані. Після огляду остання попросилась піднятись і походити, а оскільки необхідності подальшого знаходження породіллі на пологовому столі не було, жінка ходила по коридору. ОСОБА_5 поступила з обмінною карткою вагітних, проведення кесаревого розтину не просила, рідних біля неї не було. На випадок необхідності проведення кесаревого розтину нею та ОСОБА_6 було прийнято рішення викликати ще одного лікаря, тому вона близько 24 год. зателефонувала ОСОБА_7 В цей час лікар ОСОБА_6 знаходилась біля породіллі, а вона робила запис в історію хвороби про результати проведеного огляду. Близько 24 год. у пологове відділення лікарні поступила інша породілля, яка перебувала в другому періоді пологів, тобто вже така, що народжує, тому було прийнято рішення негайно приймати пологи. Пологи приймала вона та акушерка. В той час коли вона знаходилась в палаті біля жінки, що народила, прийшла лікар ОСОБА_7 та повідомила, що при огляді виявила, що серцебиття плоду не прослуховується, стан породіллі погіршився і попросила негайно зайти до пологового залу. Коли вона прийшла до пологового залу після 00.15 год. 07.04.2018, ОСОБА_5 знаходилась на родильному кріслі, її стан погіршився, вона була безорієнтовна, збуджена та неконтактна. З інтенсивної терапії викликано лікаря реаніматолога ОСОБА_8, який був черговим лікарем у відділенні, було прийнято рішення про проведення кесаревого розтину. В реанімаційному відділенні у ОСОБА_5 наступила зупинка серця, були проведені реанімаційні заходи в наслідок яких серцева діяльність відновилась, транспортування породіллі продовжилось, проте надалі знову наступила зупинка серця і близько 01 год. 20 хв. ночі зафіксовано смерть ОСОБА_5 Обвинувачена також зазначила, що має посаду вищу за посаду лікаря ОСОБА_6, проте, кваліфікаційну категорію нижчу. Згідно відповідної Інструкції, будь-який лікар може прийняти рішення щодо проведення кесаревого розтину. На час огляду нею ОСОБА_5 показань до кесаревого розтину не було, до діагностичних критеріїв якого входять: рубці на матці, більше 4 викиднів, більше 4 штучних абортів, взагалі будь-яка операція, проведена на матці. Якщо ОСОБА_6 бачила необхідність проведення кесаревого розтину, то могла підготувати операційну та викликати її, як асистента чи хірурга для проведення операції, проте, цього не зробила, значить такої необхідності не було. Їй також відомо, що черговий лікар телефонувала лікарям ОСОБА_9 та ОСОБА_7, однак вони не відповідали на дзвінок. Причиною смерті ОСОБА_5 був великий розрив по ребру матки, лівої маточної артерії, який не діагностується, тобто діагностувати завчасно неможливо, оскільки симптоми відсутні. На її думку, як лікаря, в даній ситуації вини лікарів немає.

В судовому засіданні потерпілий ОСОБА_1 показав, що 06.04.2017 близько 17 год. дружина повідомила його, що необхідно збиратись до пологового відділення, особисто викликала швидку допомогу, лікарі якої, приїхавши, поміряли тиск та сказали, що вже час народжувати. У лікарні в палаті допоміг дружині переодягнутись, хтось з медиків забрав її на огляд, після якого дружина вийшла та сказала, щоб їхав додому, в лікарні пробув з 17.30 до 19.30. Близько 21 год. дружина передзвонила та сказала, що все нормально, пізніше зателефонує, і це було останнє, що він чув від дружини. Весь перебіг вагітності проходив нормально, покійна дружина нормально себе почувала, регулярно проходила обстеження, після проходження УЗІ-обстеження їм стало відомо, що дитина мала великі розміри. До цього були випадки переривання дружиною вагітності вже після народження дітей. Вранці наступного дня зателефонував до дружини, проте, вона не відповіла, що його занепокоїло. Про те, що дружина померла, дізнався від сусідки, медичні працівники йому не дзвонили, не повідомляли про те, що сталось. Приїхавши до лікарні, медична сестра сказала , щоб зайшов до головного лікаря ОСОБА_10, який повідомив, що дружина померла і є необхідність у проведенні експертизи. Безпосередньо з лікарями не спілкувався і вперше їх побачив на першому судовому засіданні. Причиною смерті дружини вважає халатність лікарів, які навіть не вибачились перед родиною, нещасного випадку не допускає, щодо міри покарання покладається на розсуд суду, разом з тим, вважає, що ОСОБА_2 не може надалі займати посаду лікаря акушера-гінеколога, позовні вимоги підтримує у повному обсязі та просить їх задовольнити.

Допитана у судовому засіданні свідок ОСОБА_11 показала, що з 1994 року працює акушеркою у Коростишівській ЦРЛ, 06.04.2017 ОСОБА_5 поступила каретою Швидкої допомоги, самостійно піднялась на третій поверх, мала із собою все для природних пологів, обмінну картку, виміряла породіллітиск, остання була у задовільному стані, завела історію хвороби, в якій зі слів породіллі зазначила кількість вагітностей, абортів та пологів, взяла необхідні аналізи та попередила чергового лікаря ОСОБА_6, якою було проведено огляд ОСОБА_5 Остання вела себе адекватно, виконувала всі вказівки лікаря. Родова діяльність у ОСОБА_5 була слабкою, вона скаржилась на періодичні болі у животі, лікар ОСОБА_6 прийняла рішення викликати лікаря ОСОБА_2, чому не пояснювала, на її думку, ОСОБА_6 могла самостійно прийняти рішення про необхідність проведення кесаревого розтину. Вона весь час знаходилась біля породіллі і разом з ОСОБА_2 приймала пологи у іншої жінки, яка поступила вночі. Лікар ОСОБА_7, яку також було викликано, покликала ОСОБА_2 до пологового залу, оскільки стан ОСОБА_5 погіршився.

Допитаний у судовому засіданні свідок ОСОБА_12 показав, що працює у Коростишівській ЦРЛ на посаді лікаря –травматолога, 06.04.2017 перебував на чергуванні. Його було терміново викликано до пологового відділення. У пологовій залі були присутні група медичних працівників: ОСОБА_2, ОСОБА_6, ОСОБА_7, ОСОБА_26 , потерпіла була у свідомості, йому скарг від потерпілої не надходило пробувши 5-7 хв. повернувся на своє робоче місце. Близько 01.00 год. його викликали знову, щоб допомогти транспортувати породіллю до хірургічного відділення, яка була без свідомості, її несли з 3 поверху на 2, де знаходиться хірургічне відділення. Чому виникла саме така ситуація, йому невідомо.

Допитана у судовому засіданні свідок ОСОБА_7 показала, що працює на посаді ординатора пологового відділення Коростишівської ЦРЛ , 07.04.2017 її викликали у неробочий час близько 01 год. ночі у пологове відділення, причину виклику не повідомили, приїхала через 10 хвилин там її зустріла ОСОБА_6, яка повідомила, що породілля ОСОБА_5 у 9 палаті. При огляді останньої пульс не прослуховувався, тиск був низький, її перевели у пологовий зал, викликали ОСОБА_2, яка приймала пологи в інший палаті, покликали анестезіолога, у породіллі була зупинка серця, тому проводились реанімаційні заходи. При огляді ОСОБА_5 показань для проведення кесаревого розтину не було. Після відновлення серцебиття було прийнято рішення переводити породілля до операційного залу, проте, не встигли, у породіллі була внутрішня кровотеча, все відбувалось миттєво, через 5-7 хвилин констатовано смерть ОСОБА_5, яка настала внаслідок розриву матки. Рішення про проведення кесаревого розтину приймається консиліумом лікарів, як і будь-яке хірургічне втручання, самостійно проводити кесаревій розтин лікар не може, проте, черговий лікар міг сам підготувати породіллю до такої операції.

Допитана у судовому засіданні свідок ОСОБА_13 показала, що ОСОБА_5 поступила 06.04.2017 близько 18 год., приїхала з чоловіком, на самопочуття не скаржилась, завела ОСОБА_5 до палати, запропонувала вечеряти, але вона відмовилась, потім було викликано чергового лікаря ОСОБА_6, яка могла проводити операції. В ночі бачила, як породіллю перевозили в реанімаційне відділення.

Допитаний у судовому засіданні свідок ОСОБА_8, показав, що працює у Коростишівській ЦРЛ на посаді лікаря – анестезіолога. Його було вночі повідомлено про необхідність прийти у пологове відділення. Прийшовши, побачив породілля ОСОБА_5 у важкому стані без свідомості, лікар ОСОБА_2 відповідала на його уточнюючи запитання. Ним було проведено оцінку параметру серцебиття ОСОБА_5 та прийнято рішення про застосування реанімаційних заходів, які були вдалими - вдалось відновити її серцевий ритм, тому потерпілу переводили в операційну, проте, знову припинилось серцебиття, приймались реанімаційні заходи, він весь час задавав уточнюючи питання лікарю ОСОБА_2 Наскільки відомо, остання не проводила штучну вентиляцію легенів, зовнішньої кровотечі у ОСОБА_5 не бачив.

Допитана у судовому засіданні свідок ОСОБА_14 показала, що працює медичною сестрою Коростишівської ЦРЛ, після 21 год. 06.04.2017 їй зателефонувала дочка ОСОБА_15 та попросила подивитись на ОСОБА_5, яка в той час знаходилась у пологовому відділенні лікарні. Вона так і зробила, проте ОСОБА_5 її не впізнала, разом з нею перебували лікарі ОСОБА_6 та ОСОБА_2 Про смерть ОСОБА_5 дізналась від санітарки з пологового відділення, їй відомо, що ОСОБА_5 надавали екстрену допомогу, проте, вона померла.

Допитана у судовому засіданні свідок ОСОБА_16 показала, що працює у Коростишівській ЦРЛ медсестрою у пологовому відділенні, 06-07 квітня 2017 чергувала, знаходилась у дитячій палаті, перебувала на інших пологах. Ввечері до відділення поступила ОСОБА_5 , лікарями був проведений огляд останньої, проте, вона перебувала на інших пологах, після яких дізналась, що у ОСОБА_5 під час пологів виникли ускладнення, її було переведено до операційної, робили реанімаційні заходи, зокрема, штучне дихання робив лікар ОСОБА_8 Пізніше від інших лікарів дізналась про смерть ОСОБА_5

В судовому засіданні експерт ОСОБА_17 показала, що приймала участь у проведенні експертизи в групі експертів, експертиза проводилась виключно по медичній документації. Смерть ОСОБА_5 настала в наслідок розриву матки. Розрив був спонтанним, тобто без будь-якого втручання ззовні, та повним з витіканням крові у черевну порожнину, внаслідок чого настав геморагічний шок, тобто шоковий стан, пов’язаний з великою втратою крові в результаті профузної кровотечі, оскільки було пошкоджено одну з магістральних судин, а саме маткову артерію. За який період часу міг статись розрив не може точно пояснити, на її думку, він відбувався поступово з розшаруванням стінку матки та просоченням клітковини кров’ю. Згідно документації медичної чіткої клінічної картини розриву матки не було, коли розшарування стінки матки проходить поступово клінічної картини геморагічного шоку також не має. Вивчаючи медичну документацію, можна думати, що попередні втручання в тіло матки, адже потерпіла ОСОБА_5 мала 7 вагітностей, з них 4 аборти, могли вплинути на міометрій на клітинному рівні, тобто в місці рубців виникає зміна тканини, вона втрачає свою еластичність, не може розслабитись, скорочуватись, тому виникає розшарування, інших причин вона не бачила. Разом з тим зазначила, що показань до кесаревого розтину не було, згідно медичної документації станом на 23.10 описана ситуація, яка не відображає кліники розриву матки, а на 00.15 вже розвинулась кліника геморагічного шоку. Тобто в цей часовий проміжок розрив матки дійшов до судинного пучка і почалась кровотеча, остання носила швидкий, невідворотний характер, оскільки маткова артерія являється однією з гілок, яка йде від черевної артерії, тому витік крові стався за хвилини. Вивчаючи медичну документацію дійшла висновку, що остання заповнювалась не належним чином, мали місце розбіжності між щоденником і партограмою. Згідно діагнозу мало місце високе стояння голівки, а згідно партограми розташування голівки малим сегментом в порожнині тазу. З вказаним діагнозом категорично не погодилась, вважає його невірним. Згідно медичних записів показань до кесаревого розтину не було:ситуація для ведення пологів не була погана, стан потерпілої дозволяв вести пологи, а отже викликати іншого лікаря підстав не було, чому лікар ОСОБА_6 дійшла такого висновку їй не зрозуміло, проведений огляд з діагнозом не співпадав. Згідно медичної документації станом на 23.10 кліники, що загрожувала життю потерпілої вона не знайшла, проте, наступної години гіподинамічні показники давали іншу клінічну картину, однак відповідні записи відсутні у меддокументації, наступний запис о 00.15 давав клінічну картину геморагічного шоку. Загроза розриву матки дає певну клінічну картину: слабка пологова діяльність, наявність болю, що не пов’язаний з переймами, погіршення внутрішньоутробного стану плоду, все це дає можливість лікарю подумати. В даному конкретному випадку мова йде про розрив матки з атиповим перебігом, тобто поступово. Наявність 4 медичних абортів не говорить про обов’язковість кесаревого розтину, проте певні ризики присутні. Зазначила, що своєчасне діагностування тяжкого стану матері дозволило б зберегти плід. Припускає несвоєчасну діагностику розриву матки. Зазаначати невідповідність дій лікарів не може, оскільки відсутні медичні записи у проміжку часу між 23.10 та 00.15, проте оцінювати ситуацію може лише на підставі медичних записів. ОСОБА_5 не була занесена до групи ризику, за своїми фізіологічними даними мала змогу народити сама, плід патології не мав.

В судовому засіданні свідок ОСОБА_18 показала, що була присутня при патологоанатомічному дослідженні ОСОБА_5,а також вивчала медичну документацію. Потерпіла мала 7 вагітностей, з них 4 медичні аборти, доставлена до лікарні з приводу 3 термінових пологів. Перебіг пологів ускладнився спонтанним (без будь-яких втручань) повним розривом матки, була пошкоджена ліва маткова артерія і за короткий проміжок часу сталась профузна (велика в об’ємі) кровотеча. Кров поступала у черевну порожнину у великому об’ємі – 3400 мл. Зовнішньої кровотечі не було, шійка матки ціла. Лікарі працюють у відповідності до протоколів, затверджених МОЗ, в яких чітко описано дії лікарів в тих чи інших випадках.Трагедія даного випадку у тому, що порвалась магістральна судина . Відповідно до медичних документів, коли був останній огляд ознак загрози розриву матки не було описано, а далі, коли з’явилась кліника геморагічного шоку: втрата свідомості, зниження тиску, блідість і сірість шкірних покровів, встановлено підозру на внутрішньочеревну кровотечу , прийнято рішення оперувати. Через 5-7 хвилин приймались реанімаційні заходи, не можливо проводити останні та оперувати. Як швидко спричинився розрив матки може судити лише по медичним записам: о 23.10 все було в нормі, о 00.15 настала кліника геморагічного шоку. Коли рветься магістральна судина крововтрата наступає дуже швидко, рахунок йде на хвилини. В місці розриву товщина міометрію 1,5 см- досить товстий, якби була загроза розриву матки в класичному розумінні, лікарі замітили, скоріше за все мав місце розрив спонтанний, пов’язаний з патологією матки. Можна говорити, що причиною були медичні аборти чи ще щось, але документів, які б підтвердили, що аборти були патологічні не має, хоча це дуже ймовірно – здорова матка просто так не рветься. На її думку, потерпіла не була позбавлена увагою лікарів, родова діяльність була постійною, треті пологи, вага дитини 3600, вона також прийняла би рішення не кесарити, але знову ж таки, за обставин описаних у меддокументах. Можливості врятувати дитину не було, можливість врятувати матір – 5-10 хвилин. Загальними підставами віднести порроділлю до категорії ризику розриву матки є: рубці на матці травми, оперативні втручання на матці, аборти, які ускладнились перфорацією матки, в історії хвороби ОСОБА_5 вказано лише наявність 4 абортів. Щодо заповнення історії хвороби під час дослідження документації у неї було багато запитань: не всі графи заповнені, мали місце виправлення, проте, на її думку це не вплинуло на перебіг пологів, це лише питання до технічних моментів. Пологі велись відповідно до медичних протоколів, ОСОБА_2 пологи не вела, задіяна лише, як консультант, пологи вела ОСОБА_6 Наскільки вірний діагноз, поставлений останньою, сказати не може – він був описаний в історії хвороби, а жінку особисто вона не бачила та не оглядала. Проте, припускає, що можливо лікар ОСОБА_6 якусь загрозу і побачила, тому і викликала районного акушер-гінеколога ОСОБА_2, з іншого боку, це могло бути просте перестрахування, оскільки ОСОБА_6 вже мала поважний вік.

Представник цивільного відповідача – Коростишівська ЦРЛ ім.Д.І.Потєхіна- Князев В.В. цивільний позов не визнав у повному обсязі.

Крім того, судом, у порядку ст. 358 КПК України, досліджені докази:

-витяг з кримінального провадження №12017060190000258 від 07.04.2017, згідно якого ІНФОРМАЦІЯ_6 о 01 год. 20 хв. у родовому відділенні Коростишівської ЦРЛ внаслідок неналежного виконання працівниками Коростишівської ЦРЛ своїх професійних обов’язків, внаслідок недбалого чи несумлінного ставлення до них, під час пологів померла ОСОБА_5, ІНФОРМАЦІЯ_4, яка перебувала на 9 міс.вагітності;

-протокол прийняття заяви про вчинене кримінальне правопорушення від 07.04.2017, згідно якого до Коростишівського ВП звернувся ОСОБА_1 з приводу неналежного виконання лікарями Коростишівської ЦРЛ своїх посадових обов’язків, внаслідок чого померла його дружина ОСОБА_5, яка знаходилась у роддомі на 9 міс. вагітності;

-історія вагітності №117 на ім’я ОСОБА_5;

-лікарське свідоцтво про перинатальну смерть №11 від 07.04.2017;

-графік чергувань лікарів по Коростишівській ЦРЛ на квітень 2017 року;

-графік роботи обслуговуючого персоналу пологового відділення Коростишівської ЦРЛ на квітень 2017 року;

-рапорт №1597 від 07.04.2017 ст.чергового інспектора Коростишівського ВП, згідно якого поступила скарга ОСОБА_20 на дії працівників Коростишівської ЦРЛ, щодо неналежного виконання ними посадових обов’язків під час прийняття пологів в її невістки, внаслідок чого остання померла, про необхідність присутності працівників поліції під час розтину;

-характеристика на лікаря акушер-гінеколога Коростишівської ЦРЛ ОСОБА_2;

-наказ №7 від 06.02.2004 про зарахування ОСОБА_2 на посаду лікаря акушер-гінеколога Коростишівської ЦРЛ з 02.02.2004;

-посадова інструкція лікаря акушер-гінеколога поліклініки №03-06/19, затверджена головним лікарем Коростишівської ЦРЛ ОСОБА_10 08.02.2016;

-посадова інструкція лікаря акушер-гінеколога №03-06/13, затверджена головним лікарем Коростишівської ЦРЛ ОСОБА_10 08.02.2016;

-посадова інструкція акушерки пологового відділення №03-06/13 від 08.02.2016, затверджена головним лікарем Коростишівської ЦРЛ ОСОБА_10 08.02.2016;

-картка виклику швидкої медичної допомоги №123 від 06.04.2017, згідно якої о 17.15 по лінії 103 поступив виклик від ОСОБА_5 з приводу пологів;

-карта виїзду швидкої медичної допомоги;

-журнал обліку приймання вагітних, роділь та породіль;

-висновок за результатами засідання клініко-експертної комісії УОЗ ОДА від 13.07.2017, згідно якого смерть ОСОБА_5 – запобіжна, виявлено наступні недоліки в організації надання медичної допомоги ОСОБА_5: відсутній контроль з боку адміністрації лікарні за організацією надання акушерсько-гінекологічної допомоги в ЦРЛ; невиконання своїх функціональних обов’язків відповідального чергового лікаря по лікарні ОСОБА_12; несвоєчасна діагностика консуліумом лікарів розриву матки у ОСОБА_5 та не проведення вчасного оперативного втручання; лікар акушер-гінеколог ОСОБА_21 не може чітко і адекватно відповісти про ситуацію, що сталось; кваліфікація лікаря акушер-гінеколога ОСОБА_21 низька; пізнє взяття вагітної на облік в жіночу консультацію з приводу вагітності; облікова медична документація ф.096/о заповнена неякісно; несвоєчасно інформовані родичі померлої ОСОБА_5 про факт смерті; За даним висновком визначено проведення необхідних заходів з усунення недоліків (у тому числі дисциплінарного впливу), у тому числі районного акушер-гінеколога ОСОБА_2 направити на позачергову атестацію;

-ухвала слідчого судді від 18.04.2017, згідно якої надано тимчасовий доступ до інформації з правом вилучення, зокрема, гістологічних препаратів (скелець) та парафінових блоків померлої ОСОБА_5 та дитини, що знаходяться у Житомирському патологоанатомічному бюро;

-протокол тимчасового доступу до речей та документів від 19.04.2017, згідно якого вилучено гістологічних препаратів (скелець) та парафінових блоків померлої ОСОБА_5 та дитини;

-протокол патологоанатомічного дослідження №707 від 07.04.2017: результати клініко-лабораторних досліджень: 7 вагітність, 3 пологи термінові, інтранатальна загібель плоду, емболія навколоплідними водами, передчасне відшарування нормально розташованої плаценти, внутрішньочеревна кровотеча; клініко-паталогоанатомічний епікриз: причиною смерті плода ОСОБА_5 явилась внутрішньоутробна циркуляторна інтранатальна асфіксія обумовлена порушенням маточно-плацентарного кровообігу у зв’язку із різким малокрів’ям, пов’язаним з масивною профузною внутрішньочеревною кровотечею в наслідок повного розриву стінки матки по лівому ребру під час 3 термінових пологів;

-протокол патологоанатомічного дослідження № 910 від 07.04.2017: заключний клінічний діагноз у стаціонарі: 7 вагітність, 39 тижнів, 3 пологи термінові, інтранатальна загібель плоду, емболія околоплідними водами, відшарування нормально розташованої плаценти, внутрішня кровотеча; патологоанатомічний діагноз: спонтанний повний розрив тіла матки по лівому ребру при 7 вагітності, 39 тижнів під час 3 термінових самостійних пологів; геморагічний шок, профузна внутрішня кровотеча з пошкодженої лівої маточної артерії. Кров у черевній порожнині (3400 мл), гематома у м’яких тканинах і клетчатці малого тазу зліва, сліди рідкої крові у порожнині серця та магістральних артеріях. Крововилив під ендокардом лівого шлуночку серця. Малокрів’я серця, нирок, печінки, головного мозку. Набряк легенів, набряк та набухання головного мозку. Внутрішньоутробна циркуляторна інтранатальна асфіксія плоду. Хронічний лівосторонній пієлонефрит. Клініко-паталогоанатомічний епікриз: у померлої ОСОБА_5, 37 років, на 39 тижні 7 вагітності, під час 3 термінових пологів виник самовільний повний розрив тіла матки по лівому ребру з послідуючою профузною внутрішньою кровотечею з пошкодженої лівої маточної артерії і кров’ю у черевній порожнині (3400), гематомой м’яких тканин і клетчатці малого тазу зліва. Стан ускладнився розвитком геморагічного шоку, що явилось причиною смерті.

-висновок експерта №50 від 22.06.2019, згідно якого, по даним історії вагітності і пологів № 117 Коростишівської ЦРЛ, 06.04.2017р. о 18.00 поступила у пологове відділення. Рок вагітності 39 тижнів, перейми почалися 06.04.2017р., відчуває рухи плода, передбачувана вага плода 3500гр. ОСОБА_22 плода повздовжнє, головне, серцебиття плода 142 за 1 хв. 22.40 Стан задовільний, в свідомості. Серцебиття плоду ритмічне, 144, голівка малим сегментом в порожнині тазу. 23.10 Сумісний огляд лікарів. Скарги на регулярні переймоподібні болі внизу живота. Загальний стан жінки задовільний. АТ 120/80 мм.рт.ст., матка періодично приходить в тонус, відкриття зіву до 9см, голівка малим сегментом до входу в малий таз, палькується пологова пухлина. Враховуючи позитивну динаміку в пологах, вирішено проводити спостереження за жінкою. 07.04.17р. Консиліум лікарів. Стан жінки різко погіршився. Дезорієнтована, збуджена. Шкіра сірого кольору, ціаноз носо-губного трикутника, брадікардія, на периферичних судинах пульс не палькується. Матка в тонусі, серцебиття плода відсутнє. Піхва родившої жінки. Відкриття повне, підтікають світлі навколоплідні води. Діагноз: вагітність 7, 39 тижнів, пологи 3, термінові, 2 період пологів. Інтранатальна загибель плода. Емболія навколоплідними водами? Передчасне відшарування нормально розташованої плаценти? Внутрішньочеревна кровотеча. Враховуючи різке погіршення стану породілі, підозру на емболію навколоплідним водами, відшарування нормально розташованої плаценти, внутрішню кровотечу показано в ургентному порядку перевести в операційну. 00.20хв. Стан різко погіршився. Свідомість відсутня. Самостійне дихання відсутнє. Розпочато ШВЛ. Ведення препаратів. 00.22хв. Серцева діяльність відсутня. Продовжено реанімаційні заходи, виконана інтубація трахеї. В 00.45 хв. зупинка серцевої діяльності. Непрямий масаж серця. 00.53 серцева діяльність відсутня. Реанімаційні заходи проводяться до 00 год. 19 хв. В зв’язку з неефективністю реанімаційних заходів проведення їх припинено. 07.04.17р. о 1.20 констатована смерть. Діагноз: вагітність 7, 39 тижнів. Пологи З термінові. Інтранатальна загибель плоду. Емболія навколоплідними водами. Передчасне відшарування плаценти. Внутрішня кровотеча. На експертизу надано протокол №910 від 7.04.2017р. патологоанатомічного дослідження трупа ОСОБА_5, в якому вказано:«Живіт збільшений в об’ємі. В черевній порожнині близько 3400мл темно-червоної ридини. Матка збільшена до розмірів 38x22x18см. В порожнині матки продольно розташований мертвий плід жіночого полу, довжиною 52см, вагою 3600 гр. В нижньому сигменті по лівому ребру продольний розрив матки довжиною 8см, с формуванням перфоративного отвору, пов’язаного з черевною порожниною. Міометрій товщиною 1,5см. В місці розриву розшарований з крововиливом. В просвіті матки близько 150 мл темно-червоної ридини. Плацента прикріплена в ділянці дна ближче до задньої стінки, материнська поверхня плаценти ціла. Шійка матки розкрита, діаметром 9,5см. Тканина легенів різко недокровна, сероваторозового кольору. В порожнині серця – невелика кількість крові. Пристіночний ендокард в ділянці міжшлуночкової перегородки зі сторони лівого шлуночку серця з множинними крововиливами, зливающимися між собою на площі 4x3см. Патгістологічне дослідження №252-271. печінка – недокрів’я, зерниста дістрофія гепатоцитів, вогнищевий холестаз (252). Підшлункова залоза – набряк інтерстіція, стаз в окремих судинах на фоні недокров’я (253). Легені - внутрішньоальвеолярний набряк, недокрів’я. Селезінка – недокров’я, редукція окремих лімфоідних фолікулів.Наднирник – недокров’я слоїв, збіднення ліцідами (256). Нирка - вогнищевий нефросклероз з лімфоцітарной інфільтрацією, склероз групи клубочків, зерниста дистрофія і некроз епітелія ізвітих канальців, недокрів’я (257). Головний мозок - періваскулярний, періцеллюлярний набряк, стаз на фоні недокрів’я (258, 259). Яічник – білі тіла, фіброз строми (260). Серце -набряк інтерстіція, гіпертрофія окремих кардіоміоцітов, фрагментація м’язових волокон, стаз на фоні недокрів’я, крововилив під ендокардом (261, 262, 264). Міометрій в ділянці розриву - гіпертрофія м’язових волокон, набряк інтерстіція, запустівання просвіту більшості вен та артерій, крововилив з некрозом гладком’язових волокон міометрія (263,265,266,268,269,270). Плацентарна площадка - фрагменти децідуальної тканини з лейкоцитарною інфільтрацією, переважне запустівання ектазірованного просвіту судин, в просвіті окремих стаз. Патологоанатомічний діагноз: Спонтанний повний розрив тіла матки по лівому ребру при УІІ вагітності, 39 тижнів під час 3-х термінових самостійних пологів. Геморагічний шок. Профузні внутрішньочеревна кровотеча з пошкодженої лівої маткової артерії. Кров в черевній порожнині (3400 мл), гематома в м’яких тканинах і клетчатці малого тазу зліва. Сліди рідкої крові - в ділянках серця і магістральних артеріях. Крововилив під ендокардом лівого шлуночка серця. Недокров’я серця, нирок, печінки, головного мозку. Набряк легенів. Набряк і набухання головного мозку. Внутрішньоутробна циркуляторна інтранатальна асфіксія плоду. Хроничний лівосторонній пієлонефрит.» При судово-гістологічній експертизі встановлено: «Заключення: різке малокрів’я внутрішніх органів. Деякі ознаки геморагічного шоку в легенях, нирці, наднирнику. Набряк легенів. Крововиливи в міометрії з вираженими реактивними змінами. Крововиливи в ендокарді з вираженими реактивними змінами.» Пологи велися лікарем ОСОБА_6 При сумісному огляді лікарів ОСОБА_6 та ОСОБА_2 показань для розродження шляхом кесарського розтину на 23 год. 10 хв. 06.04.2017 р. не було (згідно запису в історії пологів). Як би була чітка клінічна симптоматика розриву матки, що розпочався, лікарі повинні були прийняти рішення про оперативне втручання. Згідно запису в історії пологів № 117 (форма 096/о) в 23 год. 10 хв. 06.04.2017р. роділля оглянуто сумісно лікарями ОСОБА_6 та ОСОБА_2 Стан жінки оцінювався як задовільний,гемодинаміка стабільна (АТ, рБ ). За висновком лікарів роділля перебувала в І періоді пологів. Стан жінки різко погіршився о 00 год. 15 хв. 07.04.17. Згідно медичної документації за станом здоров’я вагітна ОСОБА_5 не відносилась до групи високого ризику, тому пологи не очікувались, як патологічні та передбачити заздалегідь трагічні наслідки було неможливо. Згідно обстежень, які проводились ОСОБА_5 під час вагітності за аналізом індивідуальної карти вагітної, патології у плода не було виявлено. Згідно анамнезу передбачити розрив матки в пологах було не можливо. Наявність медичних абортів в анамнезі не являється патогномонічним фактором розриву матки, а тільки фактором ризику. Згідно аналізу медичної документації показів до планового кесарського розтину у вагітної ОСОБА_5 не було. Розрив матки являється показанням до ургентного кесарського розтину. Медичне обстеження ОСОБА_5 було проведено в повному обсязі. Надання медичної допомоги вагітним в пологах регламентується Наказом МОЗ України № 623 від 03.11 2008 р. «Нормальні пологи». При поступленні роділлі ОСОБА_5 на пологи згідно даного наказу була заведена партограмма, де заповнені всі графи, які відображають стан роділлі та плоду, як задовільний. В наявності інформована згода на план ведення пологів за підписом ОСОБА_5 Збереження життя роділлі було можливо за умови своєчасної діагностики розриву матки та вчасного оперативного втручання (кесарів розтин з гістеректомією). В даному випадку діагностика розриву матки була утрудненим, розрив виник по лівому ребру матки без пошкодження шийки матки, в проекції лівої маткової артерії з профузною кровотечею в черевну порожнину, про що свідчить наявність рідкої крові без згортків (за протоколом ПАД). Кровотеча через пологові шляхи була відсутня. Також за протоколом ПАД в місті розриву матки міометрій —1,5 см., що свідчить про його достатню товщину. Розрив міг бути спричинений рубцевими змінами в даному місці стінки матки, можливо внаслідок його патологічних змін після 4 медичних абортів перед настанням даної вагітності. Такі розриви матки класифікуються як гістопатичні та протікають з менш чіткою клінічною картиною. Серцево-легенева реанімація проводилась згідно алгоритму на фоні неадекватної інфузійно-трансфузійної терапії. Згідно вивченої медичної документації, а саме історії пологів № 117, протоколу паталого-анатомічного дослідження №910 причиною смерті роділлі ОСОБА_5 став геморрагічний шок в наслідок розриву матки під час пологів. Відвернення трагічного наслідку пологів було можливо при вчасній діагностиці розриву матки та проведення операції кесарів розтин за умови чіткої клініки розриву матки, що розпочався та відбувся, чого не було у даному випадку згідно історії пологів №117(форма 096/о). Лікарі акушер-гінекологи ОСОБА_6, ОСОБА_2, ОСОБА_7 з урахуванням освіти, кваліфікації, стажу та досвіду володіють знаннями та хірургічними навичками діагностики та лікування несприятливих наслідків пологів. Згідно запису в історії пологів 06.04.2017 року о 22 год. 10 хв. черговий акупіер-гінеколог викликає районного акушер-гінеколога до роділлі ОСОБА_5 з діагнозом: «Вагітність VII 39-40тиж. Пологи III, термінові. Другий період пологів. Високе стояння голівки?», але за записом при піхвов'ому дослідженні та об’єктивному статусі описується - голівка малим сегментом у вході в малий таз, не вказується відкриття шийки матки, не описано розташування швів та тім’ячок на голівці плоду, та без наявності потужної діяльності безпідставно виставляється другий період пологів. Розташування голівки малим сегментом у вході в малий таз підтверджено районним акушер-гінекологом, тому напис в діагнозі «високе стояння голівки» неправомірно. За аналізом протоколу патологоанатомічного розтину у померлої ОСОБА_5 в нижньому сегменті матки по лівому ребру - продольний розрив стінки матки довжиною 8 см. Розриви в ділянці бокових відділів нижнього сегменту матки мають несприятливий перебіг, супроводжується масивною крововтратою та високою материнською смертністю. Розриви матки виникають за наявності рубців після травматизації матки під час аборту, запальних процесів. За протоколом патолого-анатомічного дослідження в місці розриву матки міометрій – 1,5см, що свідчить про його достатню товщину. Розрив матки у померлої ОСОБА_5 міг бути спричинений рубцевими змінами в даному місці стінки матки, можливо в наслідок його патологічних змін після 4 медичних абортів перед настанням данної вагітності. Практично завжди ці розриви є гістопатичними, завжди новими, частіше, в продольному напрямку. Симптомокомплекс гістопатичного (морфологічні зміни міометрію) розриву матки характеризується менш чіткою клінічною картиною, атиповими проявами. Наявність медичних абортів у жінок в анамнезі не являється патогномонічним фактором розриву матки, а є тільки фактором ризику. Згідно запису в історії пологів на 22 год. 40 хв. 06.04.2017 р. черговий акушер-гінеколог ОСОБА_6 викликає районного акушер-гінеколога для подальшого ведення пологів у роділлі ОСОБА_5 з приводу високого стояння голівки, хоча за записом лікаря ОСОБА_6 голівка плоду малим сегментом у вході в малий газ (за записом партограми взагалі ближче до великого сегменту). За аналізом запису на 22 год. 40 хв. у чергового лікаря ОСОБА_6 взагалі не було показів до виклику районного акушер- гінеколога. Досвід і кваліфікація дозволяли вести пологи самостійно. Діагноз високе стояння голівки безпідставний за записом в медичній документації. При сумісному огляді районного акушер-неколога ОСОБА_2 та акушер- гінеколога ОСОБА_6 за записом в історії пологів на 23 год. 10 хв. 06.04.2017р. стан жінки оцінюється як задовільний.Гемодинаміка стабільна. Голівка малим сегментом у вході в малий таз. Роділля перебуває в кінці першого періоду пологів. Згідно медичної документації та враховуючи, що роділля поступила до пологового відділення о 18 год. 00 хв. 06.04.2017 р. з 4 см відкриття шийки матки таза, 5 год. перебування в пологовому відділенні відкриття шийки матки набуло 9 см (по 1 см за годину для повторновагітної, це норма), а голівка малим сегментом у вході в малий таз (за партограмою, це був великий сегмент), то рішення про подальше спостереження були обгрунтованими. На 00 год. 15 хв. 07.04.2017 стан жінки різко погіршився. Гемодинаміка не стабільна. Розвинулась - клініка шока з інтранагальною загибеллю плоду. Рішення про оперативне втручання було прийнято з запізненням. Рішення про оперативне втручання явилось запізнілим, по даній причині дії лікарів явились неправильними, так як своїми діями обумовили зниження ефективності наданої медичної допомоги і тим самим не перешкодили «природному» неблагополучному протіканню хворобливого процесу і наступлению важких наслідків: в даному випадку їхні дії по наданню медичної допомоги знаходяться в непрямому причинному зв’язку із смертю вагітної.

-висновок експерта №49 від 22.06.2017, згідно якого по даним історії вагітності і пологів №117 Коростишівської ЦРЛ 06.04.2017 о 18.00 поступила у пологове відділення. Рок вагітності 39 тижнів, перейми почалися 06.04.2017, відчуває рухи плода, передбачувана вага плоду 3500 гр. ОСОБА_22 плоду повздовжне, головне, серцебиття плоду 142 за 1 хв. 22.40 стан задовільний, в свідомості. Серцебиття плоду ритмічне, 144, голівка малим сегментом в порожнині тазу. 23.10 сумісний огляд лікарів. Скарги на регулярні переймоподібні болі внизу живота. Загальний стан жінки задовільний. АТ 120/80 мм.рт.ст., матка періодично приходить в тонус, відкриття зіву до 9 см, голівка малим сегментом до входу в малий таз, палькується пологова пухлина. Враховуючи позитивну динаміку в пологах, вирішено проводити спостереження за жінкою. 07.04.17р Консиліум лікарів. Стан жінки різко погіршився. Дезорієнтована, збуджена. Шкіра сірого кольору, ціаноз носо-губного трикутника, брадікардія, на периферичних судинах пульс не палькується. Матка в тонусі, серцебиття плода відсутнє. Піхва родившої жінки. Відкриття повне, підтікають світлі навколоплідні води. Діагноз: вагітність 7, 39 тижнів, пологи 3, термінові, 2 період пологів. Інтранатальна загибель плода. Емболія навколоплідними водами? Передчасне відшарування нормально розташованої плаценти? Внутрішньочеревна кровотеча. Враховуючи різке погіршення стану породілі, підозру на емболію навколоплідними водами, відшарування нормально розташованої плаценти, внутрішню кровотечу, показано в ургентному порядку перевести в операційну. 00.20хв. Стан різко погіршився. Свідомість відсутня. Самостійне дихання відсутнє. Розпочато ШВЛ. Ведення препаратів. 00.22хв. Серцева діяльність відсутня. Продовжено реанімаційні заходи, виконана інтубація трахеї. В 00.45 хв. зупинка серцевої діяльності. Непрямий масаж серця. 00.53 серцева діяльність відсутня. Реанімаційні заходи проводяться до 00 год. 19 хв. В зв’язку з неефективністю реанімаційних заходів проведення їх припинено. 07.04.17р. в 01.20 констатована смерть. Діагноз: вагітність 7, 39 тижнів. Пологи 3 термінові, інтранатальна загибель плоду. Емболія навколоплідними водами. Передчасне відшарування плаценти. Внутрішня кровотеча. На експертизу надано протокол №707 від 07.04.2017р. патологоанатомічного дослідження трупа плода ОСОБА_5, в якому вказано: «Патологоанатомічний діагноз: внутрішньоутробна циркуляторна інтранатальна асфіксія плоду. Результати клініко­лабораторних досліджень: вагітність УІІ, 39 тижнів, пологи ІІІ, термінові. Інтранатальна загибель плоду. Емболія навколоплідними водами? Передчасне відшарування нормально розташованої плаценти? Внутрішньочеревна кровотеча? Клініко-патологоанатомічний епікриз: причиною загибелі плоду ОСОБА_5 явилася внутрішньоутробна ціркуляторна інтранатальна асфіксія з різким недокрів’ям, пов’язаним з масивною профузною внутрішньочеревною кровотечею в наслідок повного розриву матки по лівому ребру під час 3-х термінових пологів. Текст протоколу №707. Труп дитини жіночого полу, вагою 3600,0, зростом 53.0см, з окружністю голови 34см, груді - 33см. Великі полові губи прикривають малі, дещо набрякші. Під час розтину порожнини тіла розташування внутрішніх органів правильне. Легені вагою (Н-58.0), розмірами 6.5x3.5x3.0 см плотноваті, безвоздушні, під плеврою, в ділянці корнів одиничні дрібноточкові крововиливи. На розрізі тканина червоно-коричневого кольору, з неї стікає помірна кількість темно-червоної рідини. Серце вагою 22.0 (Н-23.0), розмірами 4x3x2,5см, зформовано правильно. Периметр основи легеневого стволу - 2.2см (Н-2.2см), аорти - 2см Н-2см), диаметр овального отвору - 0.4см. В порожнині серця мізерні згустки крові. Міокард плотноватий, на розрізі коричневатого кольору. Пристіночний і клапанний ендокард гладкий, блискучий. Інтіма аорти гладка, блискуча, сіро-жовтого кольору. Селезінка вагою 10.0 (Н-12.0), розмірами 4.0x2x1см, плотновата. Капсула її гладка, пульпа темно-червоного кольору. Язик з выраженими сосочками. Слизова оболонка стравоходу повздовжно-складчата, сіро-розового кольору. Шлунок звичайної форми, стінка рівномірної товщини, в просвіті помірна кількість мутноватої рідини. Слизова оболонка згладжена, сіро-розового кольору. Слизова оболонка тонкого та товстого кішкивника складчата сіро-розового кольору. Тверда мозкова оболонка плотновата, біляста, сінуси іі цілі. М’які мозкові оболонки повнокровні, дещо набрякші. Головний мозок вагою 420.0 (Н-421.0). Тканина головного мозку дрябловата, розпластується на столі. На слої не диференційована. Довгастий спинний мозок і мозжечок на розрізі звичайного вигляду. Намет мозжечка і хребта - цілі. Ядро Беклара 0.5см. Дослідження посліду № 282-286. Макроопис: плацента вагою 550.0, розмірами 21x19x1,5см., центральне прикріплення пуповини. Оболонки ущільнені, тьмяні, напівпрозорі, часточки недокрівні з вогнищевими крововиливами. Мікроопис: ППК-0.15. Плацентарний амніон без змін. Ворсінчатий хоріон- помірне кровонаповнення, епітелій однослойний, вогнищевий фіброз строми. клітини Кащенко-Гофбаузра не виявлені, тромбоз просвіту судиностволових ворсин. 8 міжворсинчатому просторі - фібрін. Базальна пластинка децідуальної оболонки з щедрими депозитами фібріноіда, інфаркти з вогнищевою лімфоцітарною інфільтрацією. Пуповина звичайної будови. Патгістологічне дослідження: n272-281. Нирка - клубочки ембріональної будови, повнокровні, стаз (274,279). Печінка – вогнищевий ерітробластоз, венозно­капілярне повнокрів’я, паренхіматозна дістрофія гепатоцитов, скудна лімфогістіоцетарна інфільтрація портальних трактів, стаз (275). Пуповина- звичної будови (276). Легеня - в просвіті альвеол меконіальмі маси, вогнищеві крововиливи, тромбози і стази в просвіті судин, ателектаз, венознокапілярне повнокрів’я (278). Тімус - діференціація на слої, інфоліція II ступеню, стаз(281). Серце - набряк: інтерстіція, фрагментація окремих м’язових волокон, стаз (280). Селезінка - венозне повнокрів’я, вогнища еритроблазтоза, лімфоідні фолікули без центров розмноження, стаз (277). Головний мозок – періваскулярні крововиливи, повнокров’я м’яких мозкових оболонок зі стазом в судинах, отек глії(272). Наднирник – вогнищеві крововиливи та повнокрів’я мозкового слою(273).». При судово-гістологічній експертизі встановлено: «Заключення: повнокрів'я та діапедезні крововиливи у внутрішніх органах плоду. Ознаки легенів плоду, що не дихали. Крововиливи в плаценті з вираженими реактивними змінами.» «Згідно запису патолого-анатомічного дослідження №707 причиною смерті плода ОСОБА_5 стала внутрішньоутробна циркуляторна інтранатальна асфіксія. За записом медичної документації часом відсутності серцебиття плоду зареєстровано було на 00 год. 15 хв. 07.04.2017р. Додаткової патології плоду під час патолого-анатомічного розтину не було виявлено. Під час патолого-анатомічного розтину плоду ОСОБА_5 ускладнень у плода не було виявлено. Згідно протоколу патолого-анатомічного розтину причиною смерті плоду стала внутрішньоутробна інтранатальна асфіксія, яка виникла в наслідок порушення матково-плацентарного кровообігу в зв’язку різким малокрів’ям, пов'язаним з масивною профузною внутрішньочеревною кровотечою в результаті розриву матки. Плід ОСОБА_5 відповідав 39-40 тижням гестації. Згідно запису історії пологів серцебиття плоду з 23 год. до 24 год. вислуховувалось. Своєчасна діагностика розриву матки дозволяє зберегти життя плоду.

-висновок експерта №138 від 05.09.2018, згідно якого розрив матки у ОСОБА_5 можливо міг виникнути в наслідок морфологічних змін міометрію в даномі місці (як наслідок 4 абортів). Такі розриви класифікуються як гістопатичні та перебігають з нечітко вираженою клінічною симптоматикою (атиповий перебіг), що ускладнює діагностику. Не своєчасна діагностика даного ускладнення була обумовлена атипічним перебігом — відсутність чітких клінічних ознак загрозливого розриву матки. Згідно наказу МОЗ України Лг2 582 від 15.12.2003р. «Пологовій травматизм» гістопатичні розриви матки відрізняються відсутністю чітких симптомів, «мовчазним» перебігом.Згідно записів медичної документації визначити об’єктивно час можливої ефективної допомоги з моменту утворення розриву матки утруднено. Щоденник 06.04.17 на 22:40 та 23:10 відображає відсутність загрози для життя матері та плоду. Надалі в щоденниках має місце виправлення в часі, коли відбулася повна маніфестація даної тяжкої патології, яка привела до термінального стану жінки.За записами медичної документації при сумісному огляді на 23:1406.04.17р. відсутній опис безперечних патологічних клінічних ознак загрозливого розриву матки. В консиліумі на 00:15 07.04.17р. описується шоковий стан жінки, який буває при декількох патологіях, в тому числі і при розриві матки.Враховуючи дані протоколу патолого-гістологічного дослідження міометрій в місці розриву розволокнений з крововиливами, клітковина малого тазу просякнута кров'ю. В даному випадку можливо думати, що розрив матки відбувався поступово з поступовим просочення, крові в черевну порожнину. При пошкодженні лівої маткової артерії виникла профузна внутрішньочеревна кровотеча.За записом в історії пологів при сумісному огляді на 23:10 06.04.2017р. описується регулярна пологова діяльність (перейми по 40-45 через 2).Запис в об’єктивному статусі «матка періодично приходить в тонус» не відображає характер зазначеної пологової діяльності і потребує ретельного спостереження за частотою та силою скорочень матки.За наказом МОЗ України № 624 від 03.11.2008р. «Нормальні пологи» розроблені принципи ведення пологів та спостереження. Результати спостереження за процесом пологів, станом матері та плода заносяться лікарем, який веде пологи, до партограми. Правильне заповнення та інтерпретація партограми сприяє ранньому виявленню відхиленьперебігу пологів, відхилень в стані матері чи плоду та допомагає своєчасно прийняти обгрунтоване рішення щодо подальшої тактики ведення пологів та визначити обсяг необхідних втручань. Згідно медичної документації в партограмі заповненні не всі графи. Існує розбіжність в розташуванні голівки плоду за записом в партограмі та сумісному огляді на 23:10 06.04.17р., консиліумі лікарів на 00.15 07.04.17р.Смерть жінки ОСОБА_5 наступила в результаті самовільного повного розриву тіла матки по лівому ребру матки, який супроводжувався профузною внутрішньочеревною кровотечею із пошкодженої лівої маткової артерії з розвитком геморагічного шоку, який безпосередньо став причиною смерті. При пошкодженні маткової артерії кровотеча профузна та об «єм втраченої крові за хвилини набуває великого об ’єму.Згідно наказу МОЗ України № 624 від 03.11.2008 року описується послідовність дій чергового акушер-гінеколога під час госпіталізації роділлі: ретельне ознайомлення з обмінною картою жінки, щодо перебігу даної вагітності, звертає увагу на дані загального та акушесько-гінекологічного анамнезу. Оскільки в анамнезі у ОСОБА_5 7 вагітностей, із яких 4 закінчилися абортом, вона відносилася до групи вагітних, з ризиком розриву матки під час пологів. За наказом МОЗ України № 624 за записом в партограмі проводиться ретельне спостереження за породіллю та стану плоду. Правильне заповнення партограми та її інтерпретація дозволяє виявляти відхилення в перебігу пологів. Згідно запису в медичній документації ОСОБА_5 існують розбіжності та неточності.

-висновок експерта (експертиза за матеріалами справи) №390, 391/17 від 10.05.2018, у відповідності до якого, згідно даних амбулаторної карти №2270 на ім’я ОСОБА_5, у останньої мали місце наступні захворювання з приводу яких жінці призначалося лікування: 2013р. - деформуючий остеоартроз з переважним ураженням колінного та кульшового суглобів; варикозне розширення вен правої нижньої кінцівки; перихондрит ІУ-Уребер зліва; 2014р., -гострий лівобічний зовнішній дифузний отит; 21.11.14р. - хронічний аднексит в стадії загострення (відповідно протоколу № 4791 УЗД дослідження); 22.04.16р. - правобічний аднексит в стадії загострення. Інших захворювань, за даними представленої медичної документації не встановлено. За даними, викладеними в історії пологів № 117 та відповідно до клінічного протоколу з акушерської допомоги «Кесарів розтин», затвердженого Наказом МОЗ України від 27.12.2011 р. № 977, показів для проведення оперативного родорозрішення - кесаревого розтину на момент госпіталізації жінки не було. За даними представлених медичних документів протипоказань до вагінальних пологів у гр. ОСОБА_5 не встановлено. Згідно даних історії пологів №117 06.04.17р. о 18.00 год. гр. ОСОБА_5 була доставлена каретою ШМД до Коростишівської ЦРЛ ім. Д.І. Потєхіна з наявністю перейм з 17.30 год (частота 2\10хв, тривалістю 20с) оглянута лікарем та госпіталізована в пологове відділення з діагнозом: «Вагітність VII, 39-40 тиж. Пологи III термінові, 1-й період пологів». Тактика ведення пологів - через природні пологові шляхи (консервативно) була обрана вірно про що жінка поінформована (в історії пологів міститься інформована згода з її підписом). Виходячи з об’єктивних даних (стан жінки, дані акушерського огляду), які містяться в історії пологів, на момент госпіталізації показань для оперативного пологорозродження не було. Проте, слід звернути увагу, що при госпіталізації (лікарем акушер-гінекологом приймально-оглядового відділення) не було визначено фактори та ступінь прогнозованого перинатального та акушерського ризику за шкалою А.СоорІапсІ як передбачено клінічним протоколом з акушерської допомоги «Нормальні пологи» (наказ МОЗ України №624 від 03.11.08р. «Про затвердження клінічних протоколів з акушерської та гінекологічної допомоги») і є недоліком. Спостереження за перебігом пологів, станом жінки та плода велося шляхом запису партограми (запис розпочато о 19.00 год.), як це і передбачено вищевказаним клінічним протоколом «Нормальні пологи». Відповідно до записів партограми до 22.40 год. перебіг пологів без ускладнень. О 22.40 год. жінка оглянута черговим лікарем. За даними щоденникового запису на вказаний час стан роділлі розцінено як задовільний, серцебиття плоду в нормі (144 уд.за хв.), при внутрішньому акушерському дослідженні відмічено - «ш\м згладжена, голівка м\сегментом в полості м\таза. Плідний міхур відсутній, підтікають світлі навколоплідні води» , але не вказано відкриття шийки матки, не описано розташування швів та тім’ячок на голівці плоду. Після огляду встановлено дз: «Вагітність VII, 39-40 тиж. Пологи III термінові, ІІ-й період пологів. Високе стояння голівки?». В зв’язку з цим (високе стояння голівки), для рішення питання щодо подальшої тактики ведення пологів, було викликано районного акушер-гінеколога. Звертаємо увагу на невідповідність в записах - в щоденниковому записі вказано час огляду жінки 22.40 год., після чого було викликано районного акушер - гінеколога, а в графі «рекомендоване спостереження» (арк.З історії пологів) зазначено час 22.30 год. і вказано «визвана рай. ак. гінеколог». О 23.10год. роділля була оглянута районним акушер-гінекологом сумісно з акушер- гінекологом ОСОБА_23 На момент огляду жінка скаржилася на «регулярні переймоподібні болі внизу живота кожні 1-2хв. по 40-45 сек.». Загальний стан її розцінено як задовільний, проте відмічено: «...язик сухуватий, ...матка періодично приходить в тонус...» . Окрім того вказано що «голівка малим сегментом до входу в м\таз», хоча при попередньому огляді о 22.40 год. (за пів години раніше) було вказано, що голівка знаходиться в порожнині м\тазу, а за даними партограми - голівка розташована ближче до великого сегмента. Слід звернути увагу і на діагноз, в якому зазначено «І період пологів», що протирічить попередньому. Тактика ведення пологів залишається без змін - «продовжити спостереження за жінкою». Отже, протиріччя, які містяться в щоденникових записах від 06.04.17р. зроблених о 22.40год. та о 23.10год (див. викладені вище), також відсутність даних щодо стану плода (ЧСС не вказано) на момент сумісного оглядку (23.10год.) не дають можливості експертній комісії об’єктивно оцінити акушерську ситуацію на даному етапі та висловитися проте, чи потребувала на вказаний час перегляду подальша тактика ведення пологів. Однак, слід зауважити, що жінка потребувала більш ретельного спостереження в пологах, як це передбачено клінічним~протоколом «Пологовий травматизм» (Наказ №624), оскільки відносилася до групи вагітних, з ризиком розриву матки під час пологів (в анамнезі 7 вагітностей із яких 4 закінчилися штучними абортами). 07.04.17р. о 00.15 год. (дата та час виправлені з 06.04.17р. 23.50год. на зазначені) тобто через годину після попереднього огляду, скликано консиліум. На момент огляду жінка уже знаходилася в тяжкому стані, «...дезорієнтована, збуджена, не контактна. Шкіра сірого кольору, ціаноз носо-губного трикутника, ...брадікардія, ...на периферичних судинах пульс відсутній... Матка в тонусі..., серцебиття плода відсутнє...», встановлено діагноз: «Вагітність VII , 39 тиж. Пологи III термінові, ІІ-й період пологів. Інтранатальна загибель плода. Емболія навколоплідними водами? Передчасне відшарування нормально розміщеної плаценти? Внутрішньочеревна кровотеча». Зважаючи на стан жінки та плоду було вірно, але з запізненням прийнято рішення в ургентному порядку перевести в операційну. О 0.20год. 07.04.17року стан різко погіршився, зафіксовано зупинку серцевої діяльності та розпочато серцево-легеневу реанімацію. О 0.26 год. серцева діяльність відновлена, жінка була заінтубована та переведена на ШВЛ. Однак в 0.45 год. зафіксована повторна зупинка серцевої діяльності і о 1.20 год. констатована смерть. Клінічно було встановлено діагноз: «вагітність 7, 39 тижнів. Пологи 3 термінові. Інтранатальна загибель плоду. Емболія навколоплідними водами? Передчасне відшарування плаценти? Внутрішня кровотеча», який в послідуючому даними патологоанатомічного дослідження підтверджений частково. Згідно даних протоколу патологоанатомічного розтину (№910 від 07.04.17р.) у ОСОБА_5 в нижньому сегменті матки по лівому ребру було виявлено продольний розрив стінки матки довжиною 8 см. За даними спеціальної медичної літератури розриви в ділянці бокових відділів нижнього сегменту матки зазвичай мають більш несприятливий перебіг, супроводжуються масивною крововтратою та високою материнською смертністю. Розриви матки виникають за наявності рубців після травматизації матки під час аборту, запальних процесів. Розрив матки у роділлі ОСОБА_5 міг виникнути внаслідок морфологічних змін міометрію в даному місці стінки матки, які не виключно є наслідком багаточисельних абортів (4 медичних абортів) перед настанням даної вагітності. Такі розриви матки класифікуються як гістопатичні, вони характеризуються відсутністю чітких клінічних симптомів та атиповими проявами, що затрудняє діагностику. З вищевикладеного слідує, що в даному випадку несвоєчасна діагностика важкого ускладнення, яка була обумовлена атиповим клінічним перебігом (відсутність чітких клінічних симптомів загрожуючого розриву матки) в поєднанні з недостатнім динамічним спостереженням за станом жінки в період з 22.40 год. до моменту маніфестації вказаної вище акушерської патології (07.04.17р. 00.15хв) призвели до тяжких наслідків - летального виходу жінки та плоду. Отже, комісія вважає, що при своєчасному діагностуванні ускладнення та подальшій адекватній тактиці надання медичної допомоги тяжких наслідків як збоку жінки так і плоду можна було б уникнути. З приводу вагітності гр. ОСОБА_5 перебувала на обліку в жіночій консультації Коростишівської ЦРЛ. Відповідно даним індивідуальної карти вагітної і породіллі (без номеру) та згідно з даними обмінної карти на ім’я ОСОБА_5, жінка стала на облік в термін вагітності 24 тижні (15.12.16р.), тобто в більш пізній строк ніж це передбачено наказом МОЗ України № 417 від 15.07.2011 року (“Про удосконалення амбулаторної акушерсько-гінекологічної допомоги в Україні”) п.2.1. «Перший візит вагітної (бажано до 12 тижнів)...». Жіночу консультацію вагітна відвідувала регулярно, своєчасно була консультована суміжними фахівцями (терапевт, стоматолог, ЛОР, окуліст, дерматовенеролог, ендокринолог), лабораторно і клінічно обстежена в повному обсязі та відповідно вимогам вищевказаного наказу МОЗ України № 417. Вагітність перебігала без ускладнень як з боку жінки так і плода. При спостереженні за вагітною , даних, які б вказували на виникнення можливих ускладнень під час пологів, не встановлено. Отже, на етапі жіночої консультації ведення вагітної відповідало вимогам вищевказаного «Наказу» №417. Надання медичної допомоги жінкам (роділлям) з ризиком розриву матки та розривом, що розпочався регламентується клінічним протоколом з акушерської та гінекологічної допомоги «Пологовий травматизм» затвердженим Наказом МОЗ України №624 від 03.11.08р. «Про затвердження клінічних протоколів з акушерської та гінекологічної допомоги». Відповідно вказаного клінічного протоколу при ознаках загрожуючого розриву матки припиняється пологова діяльність (токолітики, наркотичні або ненаркотичні анальгетики), вагітна транспортується в операційну, пологи завершуються оперативним шляхом - ургентний кесарев розтин. При наданні допомоги роділлі ОСОБА_5 в пологовому відділенні Коростишівської ЦРЛ, мало місце недотримання вимог клінічних протоколів з акушерської допомоги «Нормальні пологи» (наказ МОЗ України №624 від 03.11.08р. «Про затвердження клінічних протоколів з акушерської та гінекологічної допомоги») та «Пологовий травматизм» (Наказ №624). Недоліки недотримання вимог даних протоколів викладені вище. Серцево-легенева реанімація була розпочата зразу ж після встановлення загрозливих для життя явищ, проводилась згідно алгоритму на фоні неадекватної інфузійно-трансфузійної терапії. Окрім того не було забезпечено венозний доступ шляхом катетеризації центральної вени для проведення термінової інфузійної терапії спрямованої на відновлення об’єму циркулюючої крові (ОЦК). Слід звернути увагу, якщо спроби реанімації вагітних протягом 4 хв. безуспішні, для зменшення аортокавальної компресії і збільшення шансів виживання матері та плоду необхідно розглянути можливість виконання термінового кесаревого розтину (при часу розродження, що перевищує 5 хв., шанси плода на виживання різко зменшуються). Чи була така можливість в даному випадку висловитися за представленими матеріалами експертна комісія не має можливості. Смерть жінки настала в результаті самовільного повного розриву тіла матки по лівому ребру при вагітності 39 тижнів під час III термінових пологів, який супроводжувався профузною внутрішньочеревною кровотечею із пошкодженої лівої маткової артерії та ускладнився розвитком геморагічного шоку, який і став безпосередньою причиною смерті. Відвернення трагічного наслідку пологів було можливим за умов своєчасної діагностики загрожуючого розриву матки та проведенні ургентної операції кесарів розтин. Згідно з Наказом МОЗ України №117 від 29.03.2002р «Про впровадження випуску Довідника кваліфікаційних характеристик професій працівників», кваліфікація лікарі, які надавали медичну допомогу гр. ОСОБА_5, дозволяла «передбачати можливий розвиток ускладнень...». Як зазначено в попередніх пунктах, на дополотому етапі ведення вагітної відповідало вимогам клінічних протоколів . Патології з боку плоду виявлено не було. Збереження життя роділлі було можливим за умови своєчасної діагностики загрожуючого розриву матки та своєчасного оперативного втручання (кесарів розтин з гістеректомією). Відповідальність за стан жінки та плоду в пологах несе лікар акушер- гінеколог, який їх веде. В даному випадку, як зазначалося в попередніх пунктах при госпіталізації лікарем акушер-гінекологом приймально-оглядового відділення (ОСОБА_21) не було визначено фактори та ступінь прогнозованого перинатального та акушерського ризику за шкалою А.СоорІапсІ, як це передбачено клінічним протоколом з акушерської допомоги «Нормальні пологи» (наказ МОЗ України № 624 від 03.11.08р. «Про затвердження клінічних протоколів з акушерської та гінекологічної допомоги»), не прийнято до уваги анамнестичні дані (щодо вагітностей та абортів), які давали підстави віднести жінку до групи вагітних з можливим ризиком розвитку розриву матки під час пологів та в подальшому (під час пологів) керуватися вимогами клінічного протоколу «Пологовий травматизм» . Окрім того о 22.40 год. 06.04.17р. акушерський огляд (за записом щоденника) був проведений не в повному обсязі (не вказано відкриття шийки матки, не описано розташування швів та тім’ячок на голівці плоду) , і вказаний діагноз в частині визначення періоду пологів та можливого високого стояння голівки є необгрунтованим. Лікарями (ОСОБА_21, ОСОБА_2), які приймали участь в сумісному огляді жінки 06.04.17р. о 23.10 год. недооцінено стан роділлі (залишено без уваги наявність симтомів не характерних для нормального перебігу пологів, а саме «« ...язик сухуватий, ....матка періодично приходить в тонус...»), що в послідуючому призвело до відсутності більш ретельного контролю за станом жінки. З викладеного вбачається, що в даному випадку при веденні пологів мало місце неналежне виконання професійних обов’язав з боку вищевказаних медпрацівників.

- висновок експерта №20 від 03.04.2018 згідно якого у наданих гістологічних препаратах гр.ОСОБА_5 виявлено : у тканині матки- зони розриву та надривів серозної оболонки міометрію, поширені ділянки крововиливів з вираженими реактивними змінами, зонами некрозу міозитів та м’язевих волокон. У тканині легень ознаки гострої альвеолярної емфіземи та набряку. Вогнищевий бронхозпазм. Ішемія корового шару нирки. Різке малокрів’я судин досліджуваних тканин. Ознаки порушення кровообігу та реологічних властивостей крові, у вигляді – розмежування крові на плазму та форменні елементи, еритроцитарні стази. Хронічний вогнищевий нефрит з зонами нефросклерозу. Реактивні центри у окремих лімфатичних фолікулах селезінки. Дистрофічні зміни нейронів. Набряк-набухання головного мозку. У наданих гістологічних препаратах плоду гр.ОСОБА_5 виявлено у просвітах респіраторних відділів тканини легень присутні елементи навколоплідних вод (лануго, мезоній та клітини епітелію); крововиливи у товщі досліджуваних тканин: м’яких мозкових оболонок, печінки, селезінки, нирки, тимусу, без реактивних змін. Патологія посліду: вогнищевий крововилив з реактивними змінами, ділянка склерозу у одній із багатьох досліджуваних фрагментів базальної пластинки. Ознаки фізіологічного старіння. Малокрів’я судин пуповини ;

-довідка №857 від 11.07.2018 Коростишівської ЦРЛ ім. Д.І.Потєхіна щодо надання інформації про прийняття на роботу та переведення лікарів акушер-гінекологів, у тому числі, ОСОБА_2;

-витяг з наказу №300-к від 14.08.2017 «Про присвоєння кваліфікаційної категорії»:ОСОБА_2 лікар акушер-гінеколог, перша категорія за спеціальністю «Акушерство та гінекологія»;

-сертифікат спеціаліста №85611 від 13.05.2015 на ім’я ОСОБА_2: присвоєно звання лікаря-спеціаліста за спеціальністю ультразвукова діагностика;

-посвідчення про проходження підвищення кваліфікації до диплому НОМЕР_1 на ім’я ОСОБА_2;

-журнал ургенції лікарів ;

-довідка №740 від 19.06.2018 Коростишівської ЦРЛ , згідно якої ОСОБА_2 працює в Коростишівській ЦРЛ на посаді лікаря акушер-гінеколога;

-ксерокопія паспорту на ім’я ОСОБА_2;

-довідка №18162531961568129519 статистика інформаційної підтримки Коростишівського ВП ГУНП у Житомирської області, згідно якої ОСОБА_2 до кримінальної відповідальності не притягувалась;

-довідка №738 від 19.06.2018 Коростишівської ЦРЛ, згідно якої ОСОБА_2 на обліку при психіатричному та наркологічному кабінетах не перебуває;

-постанова заст.начальника СВ Коростишівського ВП ГУНП у Житомирській області Булійя Б.П. від 21.08.2018 про визнання предметів речовими доказами, згідно якої медична картка ОСОБА_5, історія вагітності та пологів №117 ОСОБА_5, обмінна картка ОСОБА_2, індивідуальна карта вагітної та породіллі та гістологічний архів ОСОБА_5 визнано речовими доказами у рамках кримінального провадження №12017060190000258 від 07.04.2019 та приєднано до матеріалів справи;

Оцінюючи зібрані та досліджені в судовому засіданні докази з точки зору належності, допустимості, достовірності, а сукупність доказів - з точки зору достатності та взаємозв'язку, суд приходить до висновку, що вина обвинуваченої ОСОБА_2 у вчиненні злочину, передбаченого ч.1 ст.140 КК України повністю доведена. Так, в основу доведеності винуватості ОСОБА_2 суд кладе висновок експерта №390,391/17 від 10.05.2018 (експертиза за матеріалами справи), який є науково-обґрунтованим, переконливим та вмотивованим. За вказаним висновком, який також узгоджується з протоколом патологоанатомічного дослідження №910 від 07.04.2017, протоколом патологоанатомічного дослідження №707 від 07.04.2017, комісія експертів дійшла висновку, що потерпіла ОСОБА_5 відносилась до групи вагітних з ризиком розриву матки під час пологів, оскільки мала в анамнезі 7 вагітностей, з яких 4 закінчились штучними абортами, а тому потребувала більш ретельного спостереження в пологах, як це передбачено клінічним протоколом «Пологовий травматизм» (Наказ №624). Розриви матки виникають за наявності рубців після травматизації матки під час аборту, запальних процесів. Розрив матки у ОСОБА_5 міг виникнути внаслідок морфологічних змін міометрію в даному місці стінки матки , які не виключено є наслідком багато чисельних абортів перед настанням даної вагітності. Отже в даному випадку несвоєчасна діагностика важкого ускладнення, яка була обумовлена атиповим клінічним перебігом в поєднанні з недостатнім динамічним спостереженням за станом жінки в період з 22.40 до 00.15 (моменту зазначеної акушерської патології) призвели до смерті ОСОБА_5 та її дитини. Комісія експертів зазначила, що при своєчасному діагностуванні ускладнення та подальшій адекватній тактиці надання медичної допомоги тяжких наслідків можна було б уникнути, збереження життя роділлі було можливим за умови своєчасного загрожуючого розриву матки та своєчасного оперативного втручання (кесарів розтин з гістеректомією). При наданні допомоги роділлі ОСОБА_5 в пологовому відділенні Коростишівської ЦРЛ мало місце недотримання вимог клінічних протоколів з акушерської допомоги «Нормальні пологи» (наказ МОЗ України №624 від 03.11.08р. «Про затвердження клінічних протоколів з акушерської та гінекологічної допомоги») та «Пологовий травматизм» (Наказ №624). Крім того, згідно з Наказом МОЗ України №117 від 29.03.2002р «Про впровадження випуску Довідника кваліфікаційних характеристик професій працівників», кваліфікація лікарів, які надавали медичну допомогу гр. ОСОБА_5, дозволяла передбачати можливий розвиток ускладнень. Лікарями, які приймали участь в сумісному огляді жінки 06.04.17р. о 23.10 год., недооцінено стан роділлі (залишено без уваги наявність симтомів не характерних для нормального перебігу пологів, а саме «..язик сухуватий, ..матка періодично приходить в тонус..», що в послідуючому призвело до відсутності більш ретельного контролю за станом жінки. З викладеного вбачається, що в даному випадку при веденні пологів мало місце неналежне виконання професійних обов’язав з боку лікарів, тобто ОСОБА_6 та ОСОБА_2 Вказаний експертний висновок повністю узгоджується з висновком додаткової комісійної судово-медичної експертизи №138 від 05.09.2018, згідно якого за записом в історії пологів при сумісному огляді на 23:10 06.04.2017 описується регулярна пологова діяльність (перейми по 40-45 через 2)., проте, запис в об’єктивному статусі «матка періодично приходить в тонус» не відображає характер зазначеної пологової діяльності і потребує ретельного спостереження за частотою та силою скорочень матки; ОСОБА_5 відносилась до групи вагітних з ризиком розриву матки під час пологів через наявність в анамнезі 7 вагітностей, з яких 4 аборти, а також висновком судово-медичної експертної комісії №50 від 22.06.2017, згідно якого рішення про оперативне втручання явилось запізнілим, по даній причині дії лікарів явились неправильними, так як обумовили зниження ефективності наданої медичної допомоги і тим самим не перешкодили природному неблагополучному протіканню хворобливого процесу і наступлению важких наслідків: в даному випадку їхні дії по наданню медичної допомоги знаходяться у непрямому причинному зв’язку із смертю вагітної. Зазначені матеріали кримінального провадження узгоджуються/підтверджуються також показаннями свідків ОСОБА_25, ОСОБА_18, згідно яких, вцілому, дуже ймовірно, що 4 медичні аборти, наявні в анамнезі ОСОБА_5, носили патологічний характер, і хоча їх наявність не говорить про обов’язковість кесаревого розтину, проте ризики присутні, своєчасне діагностування тяжкого стану матері дозволило б зберегти ї життя дитини, наявна несвоєчасна діагностика розриву матки; а крім того, показаннями самої обвинуваченої, яка у судовому засіданні зазначила, дослівно «На випадок необхідності проведення кесаревого розтину лікарями нею та ОСОБА_6 було прийнято рішення викликати ще одного лікаря, тому вона зателефонувала ОСОБА_7 близько 24 год», вказане доводить, що обвинувачена все ж припускала можливі ускладнення у веденні пологів ОСОБА_5, проте у медичній документації цього не відобразила.

Судом приймається до уваги також, що на ряд запитань поставлених на розгляд експертизі, члени експертної комісії не змогли однозначно відповісти через наявність суттєвих протиріч у медичній документації: заповнення не всіх граф у партограмі, наявність розбіжностей між щоденником та партограмою. Крім того, мають місце виправленні у часі, коли стан потерпілої ОСОБА_5 значно погіршився та відобразилась клінична картина геморагічного шоку, зокрема, виправлення стосуються часової позначки «00.15» /паспортна частина Історії вагітності та пологів №117 на ім’я ОСОБА_2./, разом з тим у розділі «Посмертний епікриз» /паспортна частина Історії вагітності та пологів №117 на ім’я ОСОБА_2./ лікарем ОСОБА_2 зазначається про погіршення стану потерпілої ОСОБА_5 о 23.50. Зазначене, на переконання суду, має важливе значення для надання належної оцінки дій лікарів, оскільки дало б змогу чітко зрозуміти коли саме з’явились загрозливі ознаки погіршення стану потерпілої та наявний в останніх час для виявлення загрози акушерської патології /розриву матки/ , як наслідок, запобігти смерті потерпілої ОСОБА_5 та її ненародженої дитини.

Судом звичайно враховується і зазначення членами експертної медичної комісії про можливий гістопатичний розрив матки, що перебігає з нечітко вираженою клінічною симптоматикою, що в свою чергу ускладнює діагностику. Однак, як вбачається з матеріалів справи, досліджених у судовому засіданні, лікар акушер-гінеколог ОСОБА_2 з урахуванням освіти, кваліфікації, стажу та досвіду володіє знаннями та хірургічними навичками діагностики та лікування несприятливих наслідків пологів, проте, невірно обраная тактика надання медичної допомоги роділлі, тобто недостатньо динамічне спостереження за станом жінки з моменту сумісного огляду останньої разом з лікарем ОСОБА_6 о 23.10 06.04.2017 до моменту погіршення стану роділлі, призвела до несвоєчасного діагностування ускладнень з розвитком геморагічного шоку, та як наслідок, смерті ОСОБА_5 та її ненародженої дитини.

Отже, цілий ряд наведених «лікарських помилок», недотримання вимог галузевих нормативних актів в сфері охорони здоров'я збоку лікаря акушера-гінеколога ОСОБА_2 призвів спочатку до несвоєчасної діагностики важкого ускладнення, з врахуванням наявних 4 медичних абортів в анамнезі, та подальшій неадекватній тактиці надання медичної допомоги і, як наслідок, загибелі потерпілої ОСОБА_5 та її дитини, що дозволяє зробити висновок про неналежне виконання обвинуваченою своїх професійних обов'язків внаслідок недбалого та несумлінного до них ставлення.

Також, судом були проаналізовані доводи сторони захисту, але, на думку суду, вони не спростовують наведених висновків про винуватість ОСОБА_2 у вчиненні кримінального правопорушення, передбаченого ч.1 ст.140 КК України. Слід зазначити, що обвинувачена ОСОБА_2 є практикуючим лікарем акушером - гінекологом, має першу кваліфікаційну категорію зі спеціальності «акушерство і гінекологія» та згідно п.п.2.2, 2.3, 2.4 Посадової інструкції лікаря акушер-гінеколога здійснює діагностику вагітності, спостереження за вагітними, пологову допомогу, раннє виявлення ускладнень вагітності і пологів, лікування та нагляд за породіллям; застосовує сучасні методи профілактики, лікування та реабілітації в межах своєї спеціальності, володіє всіма методами амбулаторного і стаціонарного лікування, повним обсягом хірургічних втручань, включаючи екстирпацію матки, перев»язку підчеревних артерій, мікрохірургічні і пластичні операції; надає швидку і невідкладну допомогу хворим акушерсько-гінекологічного профілю; згідно п.п.4.1 вказаної Інструкції несе відповідальність за свою діяльність відповідно до чинного законодавства та нормативно-правових актів, що визначають діяльність органів управління та закладів охорони здоров’я, згідно п.п.5.1 – повинна знати основи чинного законодавства про охорону здоров’я та нормативно-правові акти, що регламентують діяльність органов управління та закладів охорони здоров’я, права, обов’язки та відповідальність лікаря, сучасні методи обстеження, діагностики, лікування хворих, методи надання швидкої та невідкладної лікарської допомоги, правила оформлення медичної документації.

Таким чином, з урахуванням наведеного, вина обвинуваченої ОСОБА_2 у вчиненні злочину, передбаченого ч.1 ст.140 КК України повністю доведена та правильно кваліфікована органом досудового розслідування за ч.1 ст.140 КК України, як неналежне виконання медичним працівником своїх професійних обов'язків внаслідок недбалого та несумлінного до них ставлення, що спричинило тяжкі наслідки для потерпілої ОСОБА_5

Відповідно до ст.ст.66-67 КК України обставин, що пом'якшують та обтяжують покарання обвинуваченої ОСОБА_2, судом не встановлено.

Вирішуючи питання про міру покарання обвинуваченій ОСОБА_2, суд враховує ступінь тяжкості вчиненого нею злочину, який відповідно до ст.12 КК України відноситься до злочинів невеликої тяжкості, мету покарання, визначену у ч.2 ст.50 КК України, згідно якої покарання має на меті не тільки кару, але й виправлення засуджених , а також запобігання вчиненню нових злочинів, як засудженими, так і іншими особами, особу обвинуваченої, яка раніше до кримінальної та адміністративної відповідальності не притягувалася, до дисциплінарної відповідальності за неналежне виконання професійних обов'язків не притягувалася, на обліку у лікаря - нарколога та лікаря - психіатра не перебуває, має сталі соціальні зв'язки, має виключно позитивну характеристику та ділову репутацію, має на утриманні малолітню дитину, за відсутності обставин, що пом'якшують та обтяжують її покарання, у зв'язку з чим, суд вважає за можливе призначити покарання у виді позбавлення права обіймати певні посади та займатись певною діяльністю в межах санкції статті Кримінального Закону, що є необхідним і достатнім для її виправлення та попередження нових злочинів.

Крім цього, суд враховує висновки досудової доповіді Коростишівського районного сектору філій ДУ «Центр пробації» щодо обвинуваченої ОСОБА_2, згідно якої остання має середній рівень ризику вчинення повторного кримінального правопорушення та середній рівень небезпеки для суспільства, можна зробити висновок, що виправлення особи можливе без позбавлення або обмеження волі на певний строк. У разі якщо суд дійде висновку про можливість звільнення ОСОБА_2 від відбування покарання з випробуванням, орган пробації вважає за доцільне покладання на неї обов»язків відповідно ст.76 КК України.

Потерпілим ОСОБА_1 заявлений позов про стягнення 500 000 грн. в рахунок відшкодування моральної шкоди та 12617 грн. в рахунок відшкодування майнової шкоди.

Вирішуючи питання цивільного позову, суд виходить з наступного.

На підставі досліджених в судовому засіданні доказів, достовірно встановлено, що обвинувачена ОСОБА_2 вчинила злочин, перебуваючи на посаді районного лікаря акушер-гінеколога Коростишівської ЦРЛ ім.Д.Потєхіна, будучи відповідальною за надання медичної допомоги потерпілій ОСОБА_5 під час виконання професійних трудових обов'язків.

В такому разі, відповідно до ч.1 ст.1172 ЦК України обов'язок відшкодувати шкоду, завдану працівником юридичної особи під час виконання ним своїх трудових (службових) обов'язків покладається на юридичну особу. Оскільки наведена норма є спеціальною порівняно зі статтями 1166, 1167, ЦК України, якими передбачені загальні підстави відповідальності за завдану майнову та моральну шкоду, тому в даному конкретному випадку застосуванню підлягатиме саме спеціальна норма (ч.1 ст.1172 ЦК України), тобто завдана шкода має бути стягнута саме з Коростишівської ЦРЛ ім.Д.І.Потєхіна.

Вирішуючи питання про розмір моральної шкоди потерпілому, суд враховує законодавчі приписи ст.ст. 23, 1172 ЦК України, приймає до уваги наявність вини обвинуваченої, характер та обсяг страждань, яких зазнала родина померлої ОСОБА_5 внаслідок втрати дружини та матері, а також ненародженої дитини, виходячи з вимог розумності і справедливості, вважає необхідним позовні вимоги потерпілого задовольнити частково у розмірі 300 000 грн.

Законом України «Про поховання та похоронну справу» від 10 липня 2003 року визначено загальні правові засади здійснення в Україні діяльності з поховання померлих, врегульовано відносини, що виникають після смерті (загибелі) особи, щодо проведення процедури поховання, а також встановлює гарантії належного ставлення до тіла (останків, праху) померлого та збереження місця поховання. У відповідності до ст.2 вказаного Закону, під похованням померлого слід розуміти комплекс заходів та обрядових дій, які здійснюються з моменту смерті людини до поміщення труни з тілом або урни з прахом у могилу або колумбарну нішу, облаштування та утримання місця поховання відповідно до звичаїв та традицій, що не суперечать законодавству. Отже, аналіз зазначеної норми дає підстави для висновку про те, що позовні вимоги про відшкодування матеріальної шкоди у частині витрат на проведення помінального обіду, якій проводиться після поховання, у сумі 10167 грн., згідно накладної №4 від 09.04.2017, задоволенню не підлягають. З огляду на наведене, позовні вимоги потерпілого ОСОБА_1 про відшкодування матеріальної шкоди суд задовольняє частково у розмірі 2450 грн.

Запобіжний захід до обвинуваченої не застосовувався.

Арешт на майно обвинуваченої у кримінальному провадженні не накладався.

Процесуальні витрати відсутні.

Питання щодо речових доказів вирішити відповідно до ст.100 КПК України.

На підставі викладеного, керуючись ст.ст.369-374,376 КПК України, суд,-

УХВАЛИВ:

Визнати винною ОСОБА_2 у вчиненні кримінального правопорушення, передбаченого ч.1 ст.140 КК України та призначити покарання у виді позбавлення права займатись лікарською діяльністю на строк 5 (п’ять) років.

Цивільний позов потерпілого ОСОБА_1 задовольнити частково. Стягнути з Коростишівської ЦРЛ ім.Д.І.Потєхіна на користь ОСОБА_1 - 2450 /дві тисячі чотириста п’ятдесят/ грн. в якості відшкодування матеріальної шкоди та 300 000 /триста тисяч/ грн. в якості відшкодування моральної шкоди.

Речові докази: медичну картка ОСОБА_5, історію вагітності та пологів №117 ОСОБА_5, обмінну картку ОСОБА_2, індивідуальну карту вагітної та породіллі, гістологічний архів ОСОБА_5 - залишити в матеріалах справи.

Вирок може бути оскаржений до Житомирського апеляційного суду через Коростишівський районний суд Житомирської області протягом тридцяти днів з дня його проголошення.

Суддя М.М.Рибнікова