Рішення № 54628520, 22.12.2015, Апеляційний суд Миколаївської області

Справа №486/581/15-ц 22.12.2015 22.12.2015 22.12.2015

Провадження №22-ц/784/2879/15

Справа № 486/581/15-ц Головуючий першої інстанції: Савін О.І.

Провадження № 22-ц/784/2879/15 Суддя-доповідач апеляційного суду: ОСОБА_1

Категорія 25

РІШЕННЯ

ІМЕНЕМ УКРАЇНИ

22 грудня 2015 року м. Миколаїв

Колегія суддів судової палати в цивільних справах Апеляційного суду Миколаївської області в складі

головуючого Коломієць В.В.

суддів Шолох З.Л., Довжук Т.С.,

при секретарі Тищенко Л.С.,

за участю позивача ОСОБА_2, представника відповідача ОСОБА_3,

розглянувши у відкритому судовому засіданні цивільну справу за апеляційною скаргою Приватного акціонерного товариства «СТРАХОВА КОМПАНІЯ «АЛЬФА СТРАХУВАННЯ» (далі ПрАТ «СК «АЛЬФА СТРАХУВАННЯ») на рішення Южноукраїнського міського суду Миколаївської області від 21 жовтня 2015 року у справі за позовом ОСОБА_2 до ПрАТ «СК «АЛЬФА СТРАХУВАННЯ», про визнання факту настання страхового випадку, стягнення страхового відшкодування, інфляційних витрат та пені,

В С Т А Н О В И Л А :

15 квітня 2015 року ОСОБА_2 звернувся до суду з позовом до ПрАТ «СК «АЛЬФА СТРАХУВАННЯ» про визнання факту настання страхового випадку, стягнення страхового відшкодування.

Позивач вказував, що 1 січня 2014 року уклав з відповідачем договір про добровільне медичне страхування (безперервне страхування здоровя) № 008.0774743.618 за програмою «Преміум».

Як зазначив ОСОБА_2, у березні 2014 року в ЦРЛ м. Вознесенська за результатами проведеної компютерної томографії поперекового відділу у нього був встановлений діагноз: грижа диску L 4 - L 5, протрузії дисків L 2 - L 4, L 5 S, грижа Шморля в тілі L 4. У вересні 2014 року, знаходячись у відпустці у м. Києві, в звязку із гострою біллю в спині він звернувся до приватної клініки «Міжнародний центр нейрохірургії», де 16 вересня 2014 року йому був встановлений діагноз: грижа МПД-L 4 - L 5, болевий сіндром та рекомендовано оперативне втручання. Операція була призначена на 18 вересня 2014 року з повідомленням її вартості, після чого, в той же день, він повідомив про це у телефонному режимі відповідача. 25 вересня 2014 року ОСОБА_2 звернувся до ПрАТ «СК «АЛЬФА СТРАХУВАННЯ» з заявою про здійснення страхової виплати в розмірі 11345 грн. 58 коп., що відповідає вартості проведеної операції, проте листом відповідача за № 7055/5 від 17 жовтня 2014 року йому в цьому було відмовлено.

На думку позивача, зазначені дії ПрАТ «СК «АЛЬФА СТРАХУВАННЯ» суперечать умовам укладеного ними договору.

Посилаючись на викладене, позивач просив суд визнати факт настання страхового випадку та стягнути з відповідача страхове відшкодування в розмірі 11345 грн. 58 коп.

Згодом ОСОБА_2 збільшував свої позовні вимоги. Остаточно просив стягнути з відповідача на його користь суму страхового відшкодування в загальному розмірі 12297 грн. 29 коп. (з яких: 11345 грн. 58 коп. витрати на операцію, 873грн.90коп. витрати на МРТ-обстеження, 47грн.81коп. банківські комісії), а також інфляційні збитки в розмірі 5828 грн. 92 коп., пеню в розмірі 2931 грн. 09 коп. та витрати на правову допомогу в розмірі 2000 грн.

Представник відповідача позов не визнав та пояснив, що позивач порушив умови договору страхування, що є підставою для відмови у виплаті страхового відшкодування.

Рішенням Южноукраїнського міського суду Миколаївської області від 21 жовтня 2015 року позовні вимоги ОСОБА_2 задоволені в повному обсязі. Визнано факт захворювання, обстеження в клініці ОСОБА_2 та проведення йому операціїстраховим випадком. Стягнуто з відповідача на користь позивача в страхове відшкодування в розмірі 12 297 грн. 29 коп, інфляційні збитки в розмірі 5828 грн. 92 коп., пеня в розмірі 2 931грн. 09коп., витрати на правову допомогу в розмірі 2 000 грн., а всього 20126 грн. 21 коп.

Не погодившись з зазначеним рішенням, ПрАТ «СК «АЛЬФА СТРАХУВАННЯ» подало до суду апеляційну скаргу, в якій, посилаючись на незаконність та необґрунтованість рішення суду, невідповідність висновків суду обставинам справи, просило його скасувати та ухвалити нове, яким в позові відмовити.

В запереченнях на апеляційну скаргу позивач просив апеляційну скаргу відхилити .

Перевіривши законність і обґрунтованість судового рішення в межах доводів апеляційної скарги, колегія суддів вважає, що апеляційна скарга підлягає частковому задоволенню із наступних підстав.

Судом встановлено і підтверджується матеріалами справи, що 1 січня 2014 року між ОСОБА_2 і ПрАТ «СК «АЛЬФА СТРАХУВАННЯ» був укладений договір про добровільне медичне страхування (безперервне страхування здоровя) № 008.0774743.618 за програмою «Преміум» зі строком дії договору з 01.01.2014 року по 31.12.2014 року та територією дії договору Україна.

Умовами даного договору встановлено, що загальна страхова сума становить 50000грн., клас медичних установ, де може отримувати Застрахована особа медичні послуги: державні/відомчі, приватні/комерційні.

В період з 14 березня 2014 року по 29 серпня 2014 року ОСОБА_2 проходив амбулаторне лікування у медичному закладі СМСЧ № 2 у м. Южноукраїськ Миколаївської області в звязку із встановленим йому діагнозом : остеохондроз з наявністю ускладнень грижа міжхребцевих дисків, вертеброгенна люмбалгія. Призначені для амбулаторного лікування ОСОБА_2 медичні ліки видавались Страхувальнику за рахунок ПрАТ «СК «АЛЬФА СТРАХУВАННЯ». Всього за вищевказаний період Страховиком була оплачена вартість медикаментозного лікування позивача на загальну суму 2792грн.74коп. (а.с. 145-163).

Згідно довідки ТОВ «Міжнародний центр нейрохірургії» (м. Київ), від 16 вересня 2014 року № 114, куди у цей день ОСОБА_2 звернувся за консультацією, та виписки-епікризу № 274 з історії хвороби стаціонарного хворого останньому був встановлений діагноз: ускладнений остеохондроз поперекового відділу хребта, грижа міжхребцевого диску L 4 5 зліва, больовий сіндром та рекомендовано оперативне втручання. Операція була призначена на 18 вересня 2014 року з повідомленням її вартості.

В цей же день ОСОБА_2 повідомив про це відповідача, зателефонувавши до Центру обслуговування клієнтів ПрАТ «СК «АЛЬФА СТРАХУВАННЯ» у м. Южноукраїнську, тобто, за місцем укладання договору страхування.

Вказані обставини в суді апеляційної інстанції представником ПрАТ «СК «АЛЬФА СТРАХУВАННЯ» були визнані.

18 вересня 2014 року у ТОВ «Міжнародний центр нейрохірургії» пацієнту ОСОБА_2 було виконане оперативне втручання з приводу грижі міжхребцевого диску, в звязку з чим він з 18.09.2014 р. по 19.09.2014р. перебував на стаціонарному лікуванні у даному медичному закладі, що підтверджується випискою-епікризом № 274 з історії хвороби стаціонарного хворого та актом виконаних робіт від 18.09.2014р. (а.с. 14, 15).

Згідно кошторису на оперативне втручання вартість одного ліжко-дня з аналізами складає 783грн.58коп., оперативного лікування 10562грн., всього 11345грн. 58коп. (а.с. 12).

Вказані суми були сплачені позивачем ОСОБА_2 до ТОВ «Міжнародний центр нейрохірургії»: 18.09.2014р. - 10562грн., 25.09.2014 р. - 783грн.58коп. (а.с. 13, 23).

25 вересня 2014 року ОСОБА_2 звернувся до ПрАТ «СК «АЛЬФА СТРАХУВАННЯ» з заявою про здійснення страхової виплати в розмірі 11345грн. 58коп., що відповідає вартості проведеної операції, проте листом відповідача за № 7055/5 від 17 жовтня 2014 року йому в цьому було відмовлено. Підставою відмови зазначено неузгодження дій Страхувальника /Застрахованої особи при настанні страхового випадку (звернення та/або лікування у медичних закладах) зі Страховиком (п. 4.10.7. Частини 2 Договору) в звязку із невиконанням позивачем вимог п. 4.1.1.11. Частини 2 Договору щодо обовязку останнього у випадку необхідності отримання медичних послуг звернутися по відповідному телефонному номеру до Департаменту медичного асістансу Страховика (а.с. 16, 17).

Згідно з ч.1 ст.979 ЦК України, ч.1 ст. 16 Закону України «Про страхування» за договором страхування одна сторона (страховик) зобовязується у разі настання певної події (страхового випадку) виплатити другій стороні (страхувальникові) або іншій особі, визначеній у договорі, грошову суму (страхову виплату), а страхувальник зобовязується сплачувати страхові платежі та виконувати інші умови договору.

Пунктом 3 ч.1 ст.988 ЦК України та п.3 ст. 20 Закону України «Про страхування» також встановлений обовязок Страховика при настанні страхового випадку здійснити страхову виплату або виплату страхового відшкодування в узгоджений договором строк.

Відповідно до ч. 2 ст. 8 Закону України «Про страхування» страховий випадок це подія, передбачена договором страхування або законодавством, яка відбулася і з настанням якої виникає обов'язок страховика здійснити виплату страхової суми (страхового відшкодування) страхувальнику, застрахованій або іншій третій особі.

У пунктах 5, 6 Частини 1 укладеного сторонами Договору про добровільне медичне страхування (безперервне страхування здоровя) зазначено, що страховим випадком є факт отримання Страхувальником /Застрахованою особою медичних або інших послуг, передбачених договором, необхідність отримання яких виникла внаслідок наступних подій, що сталися під час дії Договору: гостре захворювання Застрахованої особи; загострення хронічного захворювання Застрахованої особи; розлад здоровя Застрахованої особи внаслідок нещасного випадку.

За таких обставин, враховуючи умови укладеного сторонами договору, суд дійшов вірного висновку про обґрунтованість позовних вимог ОСОБА_2 щодо визнання стаціонарного лікування позивача, у т.ч. проведення йому оперативного втручання у ТОВ «Міжнародний центр нейрохірургії», - страховим випадком.

До того ж, виходячи з підстав відмови ПрАТ «СК «АЛЬФА СТРАХУВАННЯ» у виплаті страхового відшкодування позивачу, відповідач фактично не заперечує факту настання страхового випадку, а посилається на невиконання ОСОБА_2 передбачених договором обовязків.

Статтею 991 ЦК України та статтею 26 Закону України "Про страхування" передбачено підстави для відмови страховика у здійсненні страхових виплат або страхового відшкодування, зокрема, несвоєчасне повідомлення страхувальником без поважних причин про настання страхового випадку або створення страховикові перешкод у визначенні обставин, характеру та розміру збитків.

Також договором страхування можуть бути передбачені і інші підстави для відмови здійснити страхову виплату, якщо це не суперечить закону.

Згідно з пунктом 5 частини першої статті 989 ЦК України та пунктом 5 частини першої статті 21 Закону України «Про страхування» на страхувальника покладено обов'язок повідомити страховика про настання страхового випадку у строк, встановлений договором.

Зі змісту зазначених положень законодавства вбачається, що для вирішення питання щодо виплати страхового відшкодування правове значення має факт повідомлення страховика про настання страхового випадку в строк, який дає страховику можливість дослідити обставини випадку і дійти висновку про визнання його страховим випадком чи про відмову в цьому.

Отже, закон повязує обовязок страховика здійснити відшкодування саме зі страховим випадком.

Сам лише факт порушення страхувальником визначеного договором порядку повідомлення про настання страхового випадку за наявності повідомлення страховика про настання такого випадку не може бути підставою для відмови у здійсненні страхової виплати.

Тобто за змістом зазначених норм можна дійти висновку, що у разі настання страхового випадку страховик зобов'язаний виплатити страхове відшкодування. Порушення страхувальником інших умов договору є підставою для відмови у виплаті страхового відшкодування лише в тому разі, якщо таке порушення положень договору страхувальником перешкодило страховику переконатися, що ця подія є страховим випадком.

Між тим, таких порушень договору позивачем не було допущено.

З огляду на вищевикладене не можна вважати підставою для відмови у виплаті страхового відшкодування той факт, що про необхідність проведення операції позивач повідомив відповідача 16 вересня 2014 року зателефонувавши до Центру обслуговування клієнтів ПрАТ «СК «АЛЬФА СТРАХУВАННЯ» у м. Южноукраїнську, а не за телефонним номером, який визначено договором страхування у п. 4.1.1.11.

За таких обставин посилання відповідача на наявність передбачених пунктами 4.10.4., 4.10.7. підстав для відмови у виплаті позивачу страхового відшкодування, а саме: в звязку з несвоєчасним повідомленням Страхувальником без поважних причин про настання страхового випадку або створення Страховикові перешкод у визначенні обставин, характеру та розміру збитків, а також в звязку з неузгодженням дій Страхувальника /Застрахованої особи при настанні страхового випадку (звернення та/або лікування у медичних закладах) зі Страховиком - є необґрунтованими.

З тих же міркувань не може бути підставою для відмови у виплаті страхового відшкодування ненадання позивачем листка непрацездатності на період проходження ним стаціонарного лікування у ТОВ «Міжнародний центр нейрохірургії».

До того ж по факту відмови ПрАТ «СК «АЛЬФА СТРАХУВАННЯ» у виплаті страхового відшкодування ОСОБА_2 Департаментом страхового регулювання та нагляду Національної комісії, що здійснює державне регулювання у сфері ринків фінансових послуг, була проведена документальна перевірка. За результатами перевірки було зроблено висновок про порушення страховою компанією вимог Закону України «Про страхування» та Ліцензійних умов провадження страхової діяльності, затверджених розпорядженням Державної комісії з регулювання ринків фінансових послуг України N 40 від 28.08.2003р., в звязку з невиконанням страховиком обовязку по виплаті страхового відшкодування (Акт від 15.12. 2014р. № 1357/13-15/13/6) (а.с. 21-22).

Встановивши наведені обставини, суд першої інстанції дав належну оцінку доказам та дійшов вірного висновку про те, що позивач довів настання страхового випадку, а відповідач в порушення вимог ст.ст. 979, 988 ЦК України, ст.ст. 16, 20 Закону України «Про страхування» безпідставно відмовив позивачу у виплаті страхового відшкодування.

З огляду на викладене, доводи апеляційної скарги щодо наявності передбачених договором страхування підстав для відмови у виплаті позивачу страхового відшкодування є необґрунтованими та не спростовують висновку суду першої інстанції щодо порушення відповідачем вимог закону в звязку з несвоєчасної виплатою страхового відшкодування.

Відповідно до ч. 1 ст. 25 Закону України «Про страхування», ч. 1 ст. 990 ЦК України підставою для здійснення страховиком страхових виплат і виплати страхового відшкодування є, зокрема, заява страхувальника.

Зі змісту заяви ОСОБА_2 до ПрАТ «СК «АЛЬФА СТРАХУВАННЯ» про здійснення страхової виплати вбачається, що він просив виплатити страхове відшкодування в розмірі сплачених ним ТОВ «Міжнародний центр нейрохірургії» коштів за оперативне втручання з приводу грижі міжхребцевого диску 11345грн. 58коп.

З пояснень сторін вбачається, що із завою про відшкодування витрат за проведення МРТ-обстеження в розмірі 873грн.90коп. ОСОБА_2 до ПрАТ «СК «АЛЬФА СТРАХУВАННЯ» не звертався, а тому відсутні передбачені законом підстави для покладення на відповідача обовязку щодо виплати вказаної суми позивачу.

Отже, висновок суду першої інстанції про стягнення вказаної суми з ПрАТ «СК «АЛЬФА СТРАХУВАННЯ» на користь позивача є помилковим.

Також не відповідає вимогам закону стягнення судом з відповідача в рахунок страхового відшкодування витрат позивача на сплату банківської комісії в розмірі 47грн.81коп.

Згідно п.3 ч. 1 ст. 20 Закону України «Про страхування» при настанні страхового випадку Страховик зобовязаний здійснити страхову виплату або виплату страхового відшкодування у передбачений договором строк. Страховик несе майнову відповідальність за несвоєчасне здійснення страхової виплати (страхового відшкодування) шляхом сплати страхувальнику неустойки (штрафу, пені), розмір якої визначається умовами договору страхування або законом.

Статтею 992 ЦК України також встановлено, що у разі несплати страховиком страхувальникові або іншій особі страхової виплати страховик зобов'язаний сплатити неустойку в розмірі, встановленому договором або законом.

Відповідно до ч. 2 ст. 625 ЦК України боржник, який прострочив виконання грошового зобовязання, на вимогу кредитора зобовязаний сплатити суму боргу з урахуванням встановленого індексу інфляції за весь час прострочення.

Таким чином, висновок суду першої інстанції про наявність передбачених законом підстав для стягнення з відповідача на користь ОСОБА_2 пені та інфляційних витрат є вірним. Проте, при розрахунку цих сум суд припустився помилки.

Так, згідно пунктів 4.9.2., 4.9.3. Частини 2 Договору страхування у разі самостійної оплати Страхувальником медичних послуг Страховик протягом 10 робочих днів після отримання від Страхувальника передбачених договором документів приймає рішення про здійснення страхової виплати або про відмову в цьому. Страхова виплата здійснюється протягом 10 банківських днів з дня прийняття відповідного рішення Страховиком.

Враховуючи викладене та дату звернення позивача до Страховика із заявою про виплату страхової виплати із відповідними документами, така виплата повинна була бути здійснена відповідачем до 15 жовтня 2014 року включно.

Пунктом 3.7. Частини 2 укладеного сторонами Договору встановлено, що за несвоєчасне здійснення страхової виплати Страховик сплачує Страхувальнику/Застрахованій особі пеню в розмірі 0,01% за кожен день прострочення від суми страхової виплати, але не більше подвійної облікової ставки НБУ, що діяла в період, за який нараховується пеня.

Отже, при розрахунку пені її нарахування потрібно проводити, починаючи з 16 жовтня 2014 року та виходячи із розміру, що встановлений умовами укладеного сторонами договору - 0,01% за кожен день прострочення від суми страхової виплати.

Проте, суд першої інстанції не звернув належної уваги на викладене та помилково стягнув з відповідача пеню за період , починаючи з 7 жовтня 2014 року, виходячи із подвійної облікової ставки НБУ, що діяла в період, за який нараховується пеня.

До того ж, розраховуючи як пеню, так і інфляційні витрати, суд помилково виходив із суми простроченої страхової виплати, до якої включив витрати позивача на МРТ-обстеження та банківські послуги.

За таких обставин, відповідно до п. 4 ч. 1 ст. 309 ЦПК України рішення суду в частині розміру стягнення з ПрАТ «СК «АЛЬФА СТРАХУВАННЯ» на користь ОСОБА_2 страхового відшкодування, інфляційних збитків, пені та загальної суми стягнення підлягає зміні.

Таким чином, враховуючи час, за який позивач просив стягнути інфляційні витрати та пеню, та встановлений ст. 11 ЦПК України принцип диспозитивності цивільного судочинства, колегія суддів дійшла висновку, що з відповідача на користь ОСОБА_2 підлягає стягненню страхове відшкодування в розмірі 11345грн.58коп., інфляційні збитки в розмірі 5375грн.71коп., пеню в розмірі 251грн.87коп., всього 16973грн.16коп., виходячи з наступного розрахунку:

Інфляційні збитки:

11345грн.58коп. х 1,024 х 1,019 х 1,03 х 1,031 х 1,053 х 1,108 х 1,14 = 16721грн.29коп.

16721грн.29коп. - 11345грн.58коп. = 5375грн.71коп.

Пеня:

період: 222 дня (з 16.10.2014р. по 25.05.2014р. включно)

розмір пені за 1 день прострочення: 11345грн.58коп. х 0,01% = 1,134558

222 х 1,134558 = 251грн. 87коп.

Також не можна погодитись з висновком суду про стягнення з відповідача на користь ОСОБА_2 витрат на правову допомогу.

Так, виходячи з положень статей 12, 42, 56 ЦПК України при стягненні витрат на правову допомогу слід враховувати, що особа, яка таку допомогу надавала, має бути адвокатом або іншим фахівцем у галузі права. Проте, матеріали справи не містять ніяких доказів того, що представник позивача у суді першої інстанції ОСОБА_4, який представляв інтереси ОСОБА_2 на підставі довіреності та договору доручення (а.с. 34-37), є фахівцем у галузі права. До того ж такі витрати позивача належним чином документально не підтверджені (а.с. 123) та відсутній розрахунок таких витрат.

Викладене є підставою для відмови у задоволенні вимог про відшкодування даних витрат.

За такого, рішення суду в частині стягнення з відповідача на користь ОСОБА_2 витрат на правову допомогу підлягає скасуванню та ухваленню в цій частині нового рішення про відмову у стягненні зазначених витрат.

Відповідно до ч. 3 ст. 88 ЦПК України, якщо позивача, на користь якого ухвалено рішення, звільнено від сплати судового збору, він стягується з відповідача в дохід держави пропорційно до задоволеної чи відхиленої частини вимог.

Оскільки судом першої інстанції при ухваленні рішення не був проведений розподіл судових витрат, враховуючи часткове задоволення позову ОСОБА_2, який як споживач страхових послуг при зверненні до суду із позовом був звільнений від сплати судового збору, та виходячи з положень ч. 3 ст. 88 ЦПК України, з ПрАТ «СК «ОСОБА_5 на користь держави підлягає стягненню судовий збір в розмірі 243грн.60коп. (згідно ставки судового збору для вимог майнового характеру станом на час звернення ОСОБА_2 до суду).

Керуючись статтями 303, 309, 316 ЦПК України, колегія суддів

ВИРІШИЛА:

Апеляційну скаргу Приватного акціонерного товариства «СТРАХОВА КОМПАНІЯ «АЛЬФА СТРАХУВАННЯ» - задовольнити частково.

Рішення Южноукраїнського міського суду Миколаївської області від 21 жовтня 2015 року в частині стягнення з Приватного акціонерного товариства «СТРАХОВА КОМПАНІЯ «АЛЬФА СТРАХУВАННЯ» на користь ОСОБА_2 страхового відшкодування, інфляційних збитків, пені та загальної суми стягнення змінити.

Стягнути з акціонерного товариства «СТРАХОВА КОМПАНІЯ «АЛЬФА СТРАХУВАННЯ» на користь ОСОБА_2 страхове відшкодування в розмірі 11345грн.58коп., інфляційні збитки в розмірі 5375грн.71коп., пеню в розмірі 251грн.87коп., всього 16973грн.16коп. (шістнадцять тисяч девятсот сімдесят три гривні шістнадцять копійок).

Рішення Южноукраїнського міського суду Миколаївської області від 21 жовтня 2015 року в частині стягнення з Приватного акціонерного товариства «СТРАХОВА КОМПАНІЯ «АЛЬФА СТРАХУВАННЯ» на користь ОСОБА_2 витрат на правову допомогу скасувати та ухвалити в цій частині нове рішення.

Відмовити у стягненні з Приватного акціонерного товариства «СТРАХОВА КОМПАНІЯ «АЛЬФА СТРАХУВАННЯ» на користь ОСОБА_2 витрат на правову допомогу.

В іншій частині рішення залишити без змін.

Стягнути з Приватного акціонерного товариства «СТРАХОВА КОМПАНІЯ «АЛЬФА СТРАХУВАННЯ» на користь держави судовий збір в розмірі 243грн.60коп. (двісті сорок три гривні шістдесят копійок).

Рішення набирає законної сили з моменту його проголошення і з цього часу протягом двадцяти днів може бути оскаржено в касаційному порядку безпосередньо до Вищого спеціалізованого суду України з розгляду цивільних і кримінальних справ.

Головуючий: В.В. Коломієць

Суддя: З.Л. Шолох

Суддя Т.С. Довжук