Рішення № 93060620, 18.11.2020, Рівненський міський суд Рівненської області

Справа № 569/321/19

РІШЕННЯ

ІМЕНЕМ УКРАЇНИ

18 листопада 2020 року Рівненський міський суд Рівненської області

в особі головуючої судді - Панас О.В.

при секретарі судового засідання - Корнійчук А.В.

з участю:

представника позивача - Малишевої А.А.

розглянувши у відкритому судовому засіданні в місті Рівне у спрощеному позовному провадженні цивільну справу за позовом ОСОБА_1 до Приватного акціонерного товариства «Страхова компанія «Провідна» про стягнення страхового відшкодування, -

в с т а н о в и в:

ОСОБА_1 звернувся до Рівненського міського суду з позовом до Приватного акціонерного товариства «Страхова компанія «Провідна» про стягнення страхової виплати.

Просив стягнути з ПАТ «СК «Провідна» на його користь страхове відшкодування у сумі 49 573,10 грн.

Свою вимогу до відповідача обґрунтував наступними доводами.

10 квітня 2015 року між ним та Приватним акціонерним товариством «Страхова компанія «Провідна» було укладено Договір добровільного страхування від нещасних випадків №02/0233421/1809/15, у відповідності до якого Страховик взяв на себе зобов`язання у разі настання страхового випадку здійснити страхову виплату Застрахованій особі, або вигодонабувачеві, або Страхувальникові, або спадкоємцеві згідно з чинним законодавством України в порядку та на умовах, визначених Договором страхування та Правилами, а Страхувальник зобов`язується сплатити страховий платіж у визначений Договором страхування строк та виконувати інші умови Договору.

Вищевказаний Договір страхування між ОСОБА_1 та Приватним акціонерним товариством «Страхова компанія «ПРОВІДНА» було укладено з метою захисту його майнового інтересу в разі настання певної події, яка обумовлена умовами цього договору страхування, тобто здійснення страховиком страхової виплати в разі настання страхового випадку за ризиками, визначеними договором страхування.

01 лютого 2016 року з ним стався нещасний випадок, внаслідок якого були отримані травми лівого колінного суглоба. Також, 01 лютого 2016 року він звернувся до Міського травматологічного пункту, де було здійснено огляд, проведена сонографія лівого колінного суглоба та встановлено діагноз: розрив бокових зв`язок та розрив медіального меніска лівого колінного суглоба (для уточнення діагнозу та вирішення подальшої тактики лікування рекомендована консультація ортопеда). 02 лютого 2016 року при додатковому огляді лікаря-ортопеда встановлено повний діагноз: розрив медіальної колатеральної зв`язки лівого колінного суглоба.

Також, із виписки із медичної карти амбулаторного хворого за №186 від 29.02.2016 року вбачається аналогічний повний діагноз: розрив медіальної колатеральної зв`язки лівого колінного суглоба.

Вважає, що відповідно дост. ст. 979, 990 ЦК України , ч.2 ст.8 Закону України «Про страхування» страховик зобов`язаний здійснити виплату страхового відшкодування страхувальнику виникає у разі, якщо таких страховий випадок прямо передбачений умовами договору страхування.

У лютому 2016 року він звернувся із заявою за №2300099887 до Приватного акціонерного товариства «Страхова компанія «ПРОВІДНА» щодо виплати страхового відшкодування за Договором добровільного страхування від нещасних випадків №02/0233421/1809/15 від 10.04.2015 року. Згідно п.42 Правил добровільного страхування від нещасних випадків за №10201 від 05 жовтня 2006 року, затверджених Головою Правління ЗАТ «СК «ПРОВІДНА» І.Г.Сіренко; зі змінами та доповненнями №1 до Правил добровільного страхування від нещасних випадків ЗАТ «СК «ПРОВІДНА» від 05 жовтня 2006 року №10201, затверджених рішенням Правління ЗАТ «СК «ПРОВІДНА» від 21 грудня 2007 року за №72/2, розмір страхового відшкодування у відповідності до Договору страхування - 5 (п`ять) % від страхової суми та становить:

1 000 000,00 х 5 (п`ять) % = 50 000,00 (п`ятдесят тисяч грн. 00 коп.) гривень. Однак. Відповідачем було відшкодовано страхове відшкодування у розмірі 426 (чотириста двадцять шість ) грн. 90 коп.

Зважаючи на виплату неповного розміру страхового відшкодування, що передбачене Договором страхування, він звернувся до Приватного акціонерного товариства «Страхова компанія «ПРОВІДНА» з додатковою заявою про перегляд суми страхового відшкодування.

17 березня 2016 року він отримав відповідь за вих.№ 17-09/3372 від 17 березня 2016 року від Приватного акціонерного товариства «Страхова компанія «ПРОВІДНА», згідно якої Страховик просив надати додаткові документи для прискорення перегляду розміру виплати страхового відшкодування.

Ним було виконано всі вимоги Приватного акціонерного товариства «Страхова компанія «ПРОВІДНА» та надано всі документи, які підтверджували факт нещасного випадку та наявність отриманих внаслідок травм. Однак, 31 травня 2016 року ним було отримано відповідь за вих.№17-12/6990 від Приватного акціонерного товариства «Страхова компанія «ПРОВІДНА» у відповідності до якої зазначалося, що ПрА Т «СК «ПРОВІДНА» було уважно розглянуто його заяву і додані документи. та за результатами розгляду повідомлено про те, що рішення щодо розміру страхового відшкодування за його заявою №230009988/ прийнято ПрАТ «СК «ПРОВІДНА» відповідно до умов договору страхування №02/0233421/1809/15, та підстави його перегляду, на жаль, відсутні.

Однак, як вбачається із відповіді за вих.№ 17-12/6990 від 31.05.2016 року Приватне акціонерне товариство «Страхова компанія «ПРОВІДНА» не обґрунтувало причину відмови у здійсненні повної виплати страхового відшкодування.

Відповідно до ст. 526 ЦК України зобов`язання має виконуватися належним чином відповідно до умов договору та вимог цього кодексу, інших актів цивільного законодавства.

Тобто, зважаючи на вище викладені обставини справи, невиплачена сума страхового відшкодування становить: 50 000,00 - 426,90 = 49 573,10 (сорок дев`ять тисяч п`ятсот сімдесят три) грн. 10 коп.

Просив стягнути з ПАТ «СК «Провідна» на користь ОСОБА_1 страхове відшкодування у розмірі 49 573,10 грн..

У судовому засіданні представник позивача ОСОБА_1 ОСОБА_2 підтримала позов у межах його доводів та просила задовольнити стягнувши з відповідача на користь позивача 49573,10 грн. страхового відшкодування, та понесені судові витрати по сплаті судового збору на суму 768,40 грн.

Представник відповідача в судове засідання не з`явився повторно, про дату, час і місце судового засідання відповідач був повідомлений належним чином. Повідомлення про причини неявки представника від відповідача не надійшло.

Згідно поданого до суду відзиву представник відповідача позов не визнав та просив відмовити у його задоволенні в повному обсязі.

В обґрунтування своєї позиції зазначив наступне.

10.04.2015 р. між ПрАТ «СК «ПРОВІДНА» (Страховик) та ОСОБА_1 (Страхувальник) було укладено Договір добровільного страхування від нещасних випадків № 02/0233421/1809/15.

Предметом Договору є майнові інтереси, що не суперечать законодавству України і пов`язані із життям, здоров`ям та працездатністю Застрахованої особи.

Правовідносини, що виникли між Відповідачем та Позивачем регулюються Законом України «Про страхування» (надалі - Закон), Правилами добровільного страхування від нещасних випадків № 10201 від 05.10.2006р. , затверджених Державною комісією з регулювання ринків фінансових послуг, на підставі яких укладався Договір та положеннями Договору.

Факт ознайомлення Страхувальника з умовами Договору та Правилами страхування підтверджено підписом страхувальника ОСОБА_1 на титульній сторінці Договору.

04.02.2016 року до ПрАТ «СК «ПРОВІДНА» звернувся страхувальник ОСОБА_1 з повідомленням про настання випадку, що має ознаки страхового, а саме вказав, що 01.02.202016 року о 20 годин 40 хвилин підскользнувся, впав, звернувся до травмпункту.

До заяви про виплату страхового відшкодування позивач надав паспорт, код та довідку № 867 видану лікарем поліклініки № 1, згідно якої лікарем встановлено наступний діагноз - пошкодження зв`язок лівого колінного суглобу.

Відповідно до договору страхування, сторонами у договорі визначені страхові ризики по варіанту страхування 4 (події на випадок яких проводиться страхування): смерть застрахованої особи внаслідок нещасного випадку; тимчасовий розлад здоров`я застрахованої особи, передбачений таблицею страхових виплат (додаток 2 до Правил) внаслідок нещасного випадку.

Відповідно до п. 11.2.1. Договору страхування, у разі настання страхового випадку страхові виплати здійснюються у розмірі відповідного відсотку від страхової суми, зазначеного в таблиці страхових виплат.

Повідомляємо суд, що в Таблиці страхових виплат (надалі - Таблиця), таке ушкодження здоров`я, як пошкодження зв`язок лівого колінного суглобу відсутнє!

Разом з тим, ПрАТ «СК «ПРОВІДНА», з метою індивідуального підходу, уваги до особистих потреб, шанобливого ставлення, розуміння життєвих цінностей і переконань клієнта, маючи орієнтацію на довгострокові і довірені відносини з клієнтами прийняла рішення про виплату страхового відшкодування страхувальнику у розмірі 1 000 гривень, що підтверджується страховим актом № 2300099887 від 08.02.2016 року .

Рішення про виплату страхового відшкодування прийнято страховиком на підставі умов Таблиці страхових виплат (умова після пункту 53 в Таблиці), відповідно до яких, ушкодження, не наведені у цій таблиці, можуть бути оцінені лікарем-експертом Страховика шляхом застосування аналогічних уражень, або їхніх наслідків з наведеними відсотками виплат (без урахування професійної працездатності застрахованої особи). Отже, оскільки відповідно до довідки № 867, лікарем у ОСОБА_3 було встановлено пошкодження меніску та пошкодження зв`язок лівого суглобу, тобто не одне пошкодження, а комплекс ушкоджень, отриманих в результаті однієї події, що надало підстави Страховику прийняти рішення не про відмову у виплаті страхового відшкодування (за відсутності ушкодження наведеного в Таблиці отриманій ОСОБА_3 травмі), а рішення про виплату страхового відшкодування застосувавши п.53 (а) Таблиці та визначити розмір страхового відшкодування виходячи з розрахунку 0,1% від страхової суми (1 000 000*0,1%= 1000 грн.)

17.02.2016 року ПрАТ «СК «ПРОВІДНА» здійснило виплату страхового відшкодування ОСОБА_3 у розмірі 1000 грн., що підтверджується платіжним дорученням № 006754 від 17.02.2016 року та відомістю № ВПТ -000785 від 15.02.2016 року для виплаті страхових відшкодувань отримувачам за період НОМЕР_1 .

26.02.2016 року ОСОБА_3 звертається до ПрАТ «СК «ПРОВІДНА» із заявою відповідно до якої просить провести перерахунок страхового відшкодування в зв`язку з уточненням діагнозу. В подальшому, ОСОБА_3 додатково надав Страховику виписку Поліклініки № 1 із медичної карти амбулаторного (стаціонарного) хворого від 29.02.2016 року та сонографію колінних суглобів (дата обстеження 01.03.2016 року).

З огляду на отриману від ОСОБА_3 заяву про перерахунок розміру страхового відшкодування, на підставі ст.25 ЗУ «Про страхування», 17.03.2016 року ПрАТ «СК «ПРОВІДНА» звертається із запитом до Поліклініки №1 Рівненської міської лікарні щодо надання інформації про дату первинного звернення ОСОБА_3 до медичної установи, анамнез його захворювання, загальний строк лікування, з проханням надати результати досліджень MPT, КТ та УЗД.

На вказаний запит Страховика, ПрАТ «СК «ПРОВІДНА» отримана відповідь Центральної міської лікарні від 23.03.2016 року, відповідно до якого адміністрація центральної міської лікарні м. Рівне повідомило, що ОСОБА_3 звернувся до травмпункту поліклініки № 1- 01.02.2016 року о 21.45 годин. Діагноз: «пошкодження медіального меніску лівого колінного суглобу. Пошкодження зв`язок лівого колінного суглобу».

З огляду на отриману відповідь лікарні, та враховуючи, що у Таблиці страхових виплат, в тому числі у п. 42 Таблиці, такі ушкодження здоров`я, як пошкодження меніску лівого колінного суглобу, пошкодження зв`язок лівого колінного суглобу, розрив медіальної колатеральної зв`язки коліна не передбачені взагалі, ПрАТ «СК «ПРОВІДНА» у листі № 17-12/6990 від 31.05.2016 року повідомило ОСОБА_1 про те, що підстави для перегляду рішення про виплату страхового відшкодування відсутні.

Зазначили,що згідно із Приміткою 10 до Таблиці страхових виплат при настанні страхового випадку, перелік ушкоджень й їхніх наслідків, передбачений у пунктах Таблиці, розширеному тлумаченню не підлягає.

Щодо спростування посилань наведених позивачем у позовній заяві про не застосування Страховиком п.42 Таблиці при розрахунку страхового відшкодування.

В пункті 42а Таблиці передбачені такі ушкодження здоров`я, як первинні розриви зв`язок (повні або часткові) наступних частин тіла - міжфалангових, п`ястно-фалангових, плесне-фалангових й інших суглобів зап`ястя й стопи, гомілковостопного, плечового, ліктьового та променевозап`ястного.

Отже, в п. 42а Таблиці, ушкодження такої частині тіло як коліно, в тому числі розриви зв`язок коліна не передбачено взагалі! І тому відомості з п. 42а Таблиці не може застосовуватись й виплата відповідно до неї може бути здійснена.

В пункті 426 Таблиці передбачено ушкодження тіла у вигляді гемартрозу одного суглоба, що ніяким чином не підпадає під встановлений ОСОБА_1 діагноз, оскільки гемартроз суглоба - це крововилив у порожнину суглоба, що не було встановлено у позивача.

Таким чином, розрахунок страхового відшкодування на підставі п. 42 Таблиці є безпідставним, з огляду на це, позовні вимоги ОСОБА_1 є необгрунтованими. Відповідно до ст. 81 ЦПК України, кожна особа зобов`язана довести ті обставини, на які вона посилається як на підставу своїх вимог і заперечень. Вважають, що позивач не довів обставини на які посилається в позові.

Отже, враховуючи все вищевикладене, вважають , що дії ПрАТ «СК «ПРОВІДНА» є абсолютно законними і обґрунтованими, оскільки були здійснені за результатами ретельного, всебічного і об`єктивного розгляду всіх обставин події, як окремо так і в їх сукупності у відповідності чинного законодавства України, з боку ПрАТ «СК «ПРОВІДНА» відсутні будь-які порушення прав та законних інтересів Позивача, а виплата страхового відшкодування проведена у відповідності до умов страхування. Враховуючи зазначене та керуючись ст. ст. 49, 178 Цивільного процесуального кодексу України, просили відмовити позивачу в задоволенні позовних вимог до ПрАТ«СК «ПРОВІДНА» в повному обсязі. Відповідачем до відзиву також долучено копії письмових документів, на які відповідач посилається як на докази та які були досліджені в судовому засіданні.

Ухвалою Рівненського міського суду від 09.01.2019 р. позовна заява ОСОБА_1 залишалася без руху з наданням строку для оплати судового збору. На виконання ухвали суду позивачем було подано до суду оригінал квитанції про сплату судового збору на суму 768,40 грн.

Ухвалою Рівненського міського суду від 11.02.2019 року прийнято позовну заяву ОСОБА_1 до розгляду. Відкрито спрощене позовне провадження у цивільній справі, призначено розгляд справи з викликом сторін. Ухвалою Рівненського міського суду від 18.06.2019 року за клопотанням позивача ОСОБА_1 призначено судово-медичну експертизу проведення якої доручено судовим експертам Комунального закладу "Обласне бюро судово-медичної експертизи" Рівненської обласної ради. Провадження у справі зупинялося на час проведення експертизи.

Ухвала суду повернута без виконання .

Ухвалою Рівненського міського суду від 02.09.2019 року поновлено провадження у справі, призначено справу до судового розгляду з викликом сторін.

Ухвалою Рівненського міського суду від 20.11.2019 року за клопотанням позивача ОСОБА_1 призначено судово-медичну експертизу проведення якої доручено судовим експертам Комунального закладу "Обласне бюро судово-медичної експертизи" Рівненської обласної ради. Провадження у справі зупинялося на час проведення експертизи.

12.03.2020 р. до суду надійшов висновок експерта № 29 від 10.03.2020р. .

Ухвалою Рівненського міського суду від 16.03.2020 року поновлено провадження у справі, призначено справу до судового розгляду з викликом сторін.

У судові засідання, призначені на 21.03.2019 р., 25.04.2019 р., 18.06.2019 р. 08.10.2019 р., 31.10.2019 р., 20.11.2019 р., 28.04.2020р., 01.07.2020 р., 03.08.2020р., 16.10.2020 р. представник відповідача будучи належним чином поавідомленим не з`явився, відтак, враховуючи думку представника позивача, наявний письмовий відзив, суд визнав за можливе закінчити розгляд справи у відсутність представника відповідача на підставі заслуханих пояснень представника позивача та наявних у справі письмових матеріалів справи.

Заслухавши пояснення представника позивача, дослідивши письмові матеріали справи та оцінивши докази у їх сукупності, суд прийшов до висновку, що позовна заява підлягає до задоволення частково.

Судом встановлено, що 10 квітня 2015 року між ОСОБА_1 та Приватним акціонерним товариством «Страхова компанія «ПРОВІДНА» було укладено Договір добровільного страхування від нещасних випадків №02/0233421/1809/15, у відповідності до якого Страховик бере на себе зобов`язання у разі настання страхового випадку здійснити страхову виплату Застрахованій особі, або Вигодонабувачеві, або Страхувальникові, або спадкоємцеві згідно з чинним законодавством України в порядку та на умовах, визначених Договором страхування та Правилами, а Страхувальник зобов`язується сплатити страховий платіж у визначений Договором страхування строк та виконувати інші умови Договору.

Розділом І Договору страхування зазначено, що предметом договору є майнові інтереси, що не суперечать закону і пов`язані з життям, здоров`ям та працездатністю Застрахованої особи. Також, у відповідності до вище вказаного розділу І Договору страхування Страхувальник (Позивач) є Застрахованою особою.

У відповідності до пп. 2.1, 2.6. розділу ІІ Договору страхування зазначені варіант страхування (страхові ризики (випадки), а саме: смерть (загибель) Застрахованої особи в наслідок нещасного випадку; тимчасовий розлад здоров`я Застрахованої особи, передбачений таблицею страхових виплат (додаток 2 до Правил) внаслідок нещасного випадку.

Також, у розділі ІІ Договору страхування передбачено, що страховими випадками є події, передбачені цим Договором, які сталися внаслідок нещасного випадку, що мав місце під час дії Договору (за винятком тих, які сталися за обставин, зазначених у розділі 7 Договору), та підтверджені документами, виданими компетентними органами, і з настанням яких виникає обов`язок Страховика здійснити страхову виплату відповідно до умов Договору.

Окрім того, у розділі ІІ Договору страхування передбачено, що під розладом здоров`я внаслідок нещасного випадку слід розуміти травматичне ушкодження здоров`я (травми, у т.ч. отримані внаслідок заподіяних тілесних ушкоджень іншою особою, забій, рана, перелом, черепно-мозкова травма, розрив органів, зв`язок, сухожилля т.ін.) втрата органів зору, слуху, нюху, мовлення, тепловий удар, обмороження, опік, переохолодження (за винятком застудного захворювання), утоплення, раптове удушення, випадкове гостре отруєння отруйними рослинами, хімічними або токсичними речовинами (промисловими або побутовими), газоподібними речовинами, ліками, недоброякісними харчовими продуктами (за винятком харчової токсикоінфекції - дизентерії, сальмонельозу) тощо; зараження інфекційним захворюванням, якщо інфекційна речовина потрапляє в тіло Застрахованої особи через поранення в результаті нещасного випадку; захворювання кліщовим енцефалітом або поліомелітом; вивихи, розтягнення, розриви органів, у тому числі розрив хребетного стовпа, поранення органів, ушкодження в кінцівках, викликані зусиллями Застрахованої особи внаслідок нещасного випадку.

Згідно розділу IV Договору страхування передбачено, що страхова сума на одну Застраховану особу становить 1 000 000,00 (один мільйон грн. 00 коп.) гривень, страховий тариф - 0,50 %, загальна страхова сума за Договором страхування становить 1 000 000,00 (один мільйон грн. 00 коп.) гривень, загальний страховий платіж - 5 000,00 (п`ять тисяч грн. 00 коп.) гривень.

Розмір страхового відшкодування визначається Страховиком у відповідності до Правил добровільного страхування від нещасних випадків за №10201 від 05 жовтня 2006 року, затверджених Головою Правління ЗАТ «СК «ПРОВІДНА» ОСОБА_4 ; зі змінами та доповненнями №1 до Правил добровільного страхування від нещасних випадків ЗАТ «СК «ПРОВІДНА» від 05 жовтня 2006 року №10201, затверджених рішенням Правління ЗАТ «СК «ПРОВІДНА» від 21 грудня 2007 року за №72/2.

Згідно з ч. 1 ст. 16 Закону України «Про страхування» договір страхування - це письмова угода між страхувальником і страховиком, згідно з якою страховик бере на себе зобов`язання у разі настання страхового випадку здійснити страхову виплату страхувальнику або іншій особі, визначеній у договорі страхування страхувальником, на користь якої укладено договір страхування (подати допомогу, виконати послугу тощо), а страхувальник зобов`язується сплачувати страхові платежі у визначені строки та виконувати інші умови договору.

Судом встановлено, що 01 лютого 2016 року з ОСОБА_1 , стався нещасний випадок, внаслідок якого були отримані травми лівого колінного суглоба. 01 лютого 2016 року, ОСОБА_1 звернувся до Міського травматологічного пункту, де було здійснено огляд, проведена сонографія лівого колінного суглоба та встановлено діагноз: розрив бокових зв`язок та розрив медіального меніска лівого колінного суглоба (для уточнення діагнозу та вирішення подальшої тактики лікування рекомендована консультація ортопеда). 02 лютого 2016 року при додатковому огляді лікаря-ортопеда встановлено повний діагноз: розрив медіальної колатеральної зв`язки лівого колінного суглоба. Також, із виписки із медичної карти амбулаторного хворого за №186 від 29.02.2016 року вбачається аналогічний повний діагноз: розрив медіальної колатеральної зв`язки лівого колінного суглоба.

Згідно зі статті 979 Цивільний кодекс України за договором страхування страховик зобов`язується у разі настання страхового випадку виплатити страхувальникові або іншій особі, визначеній у договорі, грошову суму (страхову виплату), а страхувальник зобов`язується сплачувати страхові платежі та виконувати інші умови договору.

Відповідно до статті 990 Цивільний кодекс України страховик здійснює страхову виплату відповідно до умов договору на підставі заяви страхувальника (його правонаступника) або іншої особи, визначеної договором, і страхового акта (аварійного сертифіката).

Ч. 2 ст. 8 Закону України «Про страхування» передбачено, що страховий випадок - подія, передбачена договором страхування або законодавством, яка відбулася і з настанням якої виникає обов`язок страховика здійснити виплату страхової суми (страхового відшкодування) страхувальнику, застрахованій або іншій третій особі.

Аналіз вище вказаних норм закону дозволяє дійти висновку про те, що обов`язок страховика здійснити виплату страхового відшкодування страхувальнику виникає у разі, якщо таких страховий випадок прямо передбачений умовами договору страхування.

Встановлено, що в лютому 2016 року Позивач звернувся із заявою за №2300099887 до Приватного акціонерного товариства «Страхова компанія «ПРОВІДНА» щодо виплати страхового відшкодування за Договором добровільного страхування від нещасних випадків №02/0233421/1809/15 від 10.04.2015 року. Згідно п.42 Правил добровільного страхування від нещасних випадків за №10201 від 05 жовтня 2006 року, затверджених Головою Правління ЗАТ «СК «ПРОВІДНА» І.Г.Сіренко; зі змінами та доповненнями №1 до Правил добровільного страхування від нещасних випадків ЗАТ «СК «ПРОВІДНА» від 05 жовтня 2006 року №10201, затверджених рішенням Правління ЗАТ «СК «ПРОВІДНА» від 21 грудня 2007 року за №72/2, розмір страхового відшкодування у відповідності до Договору страхування - 5 (п`ять) % від страхової суми та становить: 1 000 000,00 х 5 (п`ять) % = 50 000,00 (п`ятдесят тисяч грн. 00 коп.) гривень. Судом встановлено, що Відповідачем було відшкодовано страхове відшкодування на суму 426,90 (чотириста двадцять шість) грн. 90 коп. на підставі пред`явлених позивачем квитанцій на 133,00 грн. та 293,90 грн. за придбані медичні засоби та медикаменти. Окрім того, згідно відомості від 15.02.2016р. ОСОБА_1 страховою компанією було відшкодовано 1000,00 грн. Таким чином, відповідач відшкодував позивачу страхове відшкодування на загальну суму 1426,90 грн.

Зважаючи на виплату неповного розміру страхового відшкодування, що передбачене Договором страхування, ОСОБА_1 , звернувся до Приватного акціонерного товариства «Страхова компанія «ПРОВІДНА» з додатковою заявою про перегляд суми страхового відшкодування.

17 березня 2016 року Позивачем було отримано відповідь за вих.№17-09/3372 від 17 березня 2016 року від Приватного акціонерного товариства «Страхова компанія «ПРОВІДНА», згідно якої Страховик просив надати додаткові документи для прискорення перегляду розміру виплати страхового відшкодування, які були надані позивачем. Листом від 31.05.2016р. за вих.№17-12/6990 ПАТ «Страхова компанія «ПРОВІДНА» підстав для збільшення розміру страхового відшкодування за заявою ОСОБА_1 №230009988/ не встановлено. Статтею 991 ЦК України і ст. 26 Закону України «Про страхування» передбачені випадки відмови страховика від здійснення страхової виплати. Так, страховик має право відмовитися від здійснення страхової виплати у разі: 1) навмисних дій страхувальника або особи, на користь якої укладено договір страхування, якщо вони були спрямовані на настання страхового випадку, крім дій, пов`язаних із виконанням ними громадянського чи службового обов`язку, вчинених у стані необхідної оборони (без перевищення її меж), або щодо захисту майна, життя, здоров`я, честі, гідності та ділової репутації; 2) вчинення страхувальником або особою, на користь якої укладено договір страхування, умисного злочину, що призвів до страхового випадку; 3) подання страхувальником завідомо неправдивих відомостей про об`єкт страхування або про факт настання страхового випадку;4) одержання страхувальником повного відшкодування збитків за договором майнового страхування від особи, яка їх завдала; 5) несвоєчасного повідомлення страхувальником без поважних на те причин про настання страхового випадку або створення страховикові перешкод у визначенні обставин, характеру та розміру збитків; 6) наявності інших підстав, встановлених законом. Ч. 3 статті 991 Цивільного кодексу України рішення страховика про відмову здійснити страхову виплату повідомляється страхувальникові у письмовій формі з обґрунтуванням причин відмови.

Однак, як вбачається із відповіді за вих.№17-12/6990 від 31.05.2016 року Приватне акціонерне товариство «Страхова компанія «ПРОВІДНА» не обґрунтувало причину відмови у здійсненні повної виплати страхового відшкодування. Як вбачається з дослідженого в судовому засіданні висновку експерта № 29 КЗ «Обласне бюро судово-медичної експертизи» РОР від 10.03.2020р., проведеної на виконання ухвали суду від 20.11.2019р., судово-медична експертна комісія прийшла до наступного: 1. Згідно наданої медичної карти амбулаторного хворого поліклініки № 1 ЦМЛ м.Рівне, гр-н ОСОБА_3 звертався 01 лютого 2016 року в травмпункт із скаргами на болі в ділянці лівого колінного суглобу. Після проведеного клінічного огляду і рентгенобстеження йому було встановлено наступний діагноз «Розрив бокових зв`язок та розрив медіального меніска лівого колінного суглоба» і скеровано на консультацію до ортопеда. 02 лютого 2016 року лікарем-ортопедом було уточнено клінічний діагноз «Розрив медіальної колатеральної зв`язки лівого колінного суглобу». Вказаний діагноз зокрема був підтверджений даними сонографії колінних суглобів від 01.03.2016 року («...бокові зв`язки по медіальній поверхні потовщені 8,8мм, відмічається часткове порушення цілісності волокон по зовнішньому та внутрішньому контурах (поверхневі та глибокі шари), в центральній частині візуалізуються дрібні ділянки зниженої ехогенності, по периферичному контуру візуалізується гіпоехогенний рідинний випіт, товщиною 2мм...»), а тому судово-медична експертна комісія зазначає, що у гр-на ОСОБА_5 станом на 01 лютого 2016 року мав місце «розрив медіальної колатеральної зв`язки лівого колінного суглобу». Окрім того, в амбулаторній карті відмічені наступні наслідки травми лівого колінного суглобу (10.07.16р. - Післятравматична комбінована контрактура лівого колінного суглоба... 13.09. - Післятравматичний лівобічний гемартроз II ступеня з больовим синдромом... 16.02.17. - Післятравматичний менісцит медіального меніску лівого колінного суглоба... 8.11.17. - Післятравматичний лівобічний гемартроз II ступеня, післятравматичний менісцит медіального меніска лівого колінного суглоба), але в наданих документах відсутні будь-які результати додаткових клініко-інструментальних обстежень (МРТ, сонографія, пункція суглобу, артроскопія тощо), які могли б підтвердити наявність у ОСОБА_5 вказаних наслідків. За наведених обставин, суд вважає, що внаслідок отриманої травми у ОСОБА_1 виникло право на отримання страхового відшкодування за п.42 а) Правил добровільного страхування від нещасних випадків ЗАТ "СК"Провідна" від 05.10.2006р. № 10221 зі змінами та доповненнями № 1 , затвердженими рішенням Правління ЗАТ СК "Провідна" 21.12.2007р. № 72/2 у розмірі 5% від страхової суми. Відповідно до ст. 526 ЦК України зобов`язання має виконуватися належним чином відповідно до умов договору та вимог цього кодексу, інших актів цивільного законодавства. Тобто, зважаючи на встановлені судом обставини справи, суд прийшов до висновку, що невиплачена сума страхового відшкодування становить: 48146,20 грн. ( з розрахунку: 50 000,00 (страхова сума) - 1 426,90 (встановлена судом відшкодована сума) - 426,90 (франшиза) = 48 146 грн. 20 коп. ) Відповідно до ст. 141 ЦПК судовий збір підлягає до стягнення з Приватного акціонерного товариства "Страхова компанія "ПРОВІДНА" на користь ОСОБА_1 судовий збір в сумі 768 (сімсот шістдесят вісім) грн. 40 коп. Враховуючи вищевикладене, керуючись ст.ст. 12, 81, 141, 263-268, 273,354, 355 Цивільного процесуального кодексу України, суд , - в и р і ш и в: Позовну заяву ОСОБА_1 , задовольнити частково. Стягнути з Приватного акціонерного товариства "Страхова компанія "ПРОВІДНА" на користь ОСОБА_1 страхове відшкодування у розмірі 48146 (сорок вісім тисяч сто сорок шість ) грн. 20 коп. та понесені судові витрати в сумі 768 (сімсот шістдесят вісім) грн. 40 коп. Апеляційна скарга на рішення суду може бути подана протягом тридцяти днів з дня складення повного судового рішення безпосередньо до Рівненського апеляційного суду або через Рівненський міський суд. Учасник справи, якому повне рішення суду не було вручено у день його проголошення або складення, має право на поновлення пропущеного строку на апеляційне оскарження: на рішення суду - якщо апеляційна скарга подана протягом тридцяти днів з дня вручення йому повного рішення суду. Рішення суду набирає законної сили після закінчення строку подання апеляційної скарги всіма учасниками справи, якщо апеляційну скаргу не було подано. У разі подання апеляційної скарги рішення, якщо його не скасовано, набирає законної сили після повернення апеляційної скарги, відмови у відкритті чи закриття апеляційного провадження або прийняття постанови суду апеляційної інстанції за наслідками апеляційного перегляду. Позивач: ОСОБА_1 , місце проживання: АДРЕСА_1 , ідентифікаційний номер НОМЕР_2 . Відповідач: Приватне акціонерне товариство «Страхова компанія «Провідна», місцезнаходження : 03049 м.Київ, проспект Повітрофлотський, 25 , КОД ЄДРПОУ 23510137. Повний текст рішення виготовлено 24.11.2020 року .

Суддя: О.В.Панас