Рішення № 92534218, 12.08.2020, Дніпровський районний суд міста Запоріжжя (до 25.04.2025 - Ленінський районний суд м. Запоріжжя)

Дата документу 12.08.2020

Справа № 334/2109/20

Провадження № 2/334/2536/20

РІШЕННЯ

ІМЕНЕМ УКРАЇНИ

12 серпня 2020 року Ленінський районний суд м. Запоріжжя

у складі: головуючого - судді Ісаков Д.О.,

при секретарі: Бараш Ю.Ю.,

розглянувши у відкритому судовому засіданні в м.Запоріжжі в порядку спрощеного позовного провадження цивільну справу за позовом ОСОБА_1 до Приватного акціонерного товариства "Страхова компанія "Вусо" про стягнення страхового відшкодування, -

ВСТАНОВИВ:

позивач ОСОБА_1 звернувся до суду із позовом до Приватного акціонерного товариства "Страхова компанія "Вусо" про стягнення страхового відшкодування за умовами електронного договору добровільного страхування здоров`я на випадок хвороби № ZPE0HI-200B2PJ від 11.01.2020 року у розмірі 30000,00 гривень.

В обґрунтування позовних вимог позивач посилається на те, що 11.01.2020 року між ОСОБА_2 та ПрАТ «СК «Вусо» було укладено електронний договір добровільного страхування здоров`я на випадок хвороби № НОМЕР_1 .

Відповідно до умов пункту 5 Полісу страхування застрахованою особою за укладеним договором страхування є ОСОБА_1 , в інтересах якого укладено Договір страхування.

З моменту укладення Договору страхування Страхувальником належним чином здійснюються взяті на себе зобов`язання щодо сплати страхових платежів - у відповідності до пунктів 10, 11 Полісу страхування, що підтверджується копіями увитанці1.

16.02.2020 року, в період дії Договору страхування, у застрахованої особи сталась хвороба «ішемічний інсульт».

Згідно виданого Комунальним некомерційним підприємством «Міська лікарня № 9» Запорізької міської ради виписного епікризу – у позивача 16.02.2020 року сталася хвороба і він знаходився на стаціонарному лікуванні в неврологічному відділенні з 16.02.2020 року по 28.02.2020 року із діагнозом: «повторний ішемічний інсульт в правій півкулі головного мозку, руслі ПСМА (16.02.2020 року), лівобічний геміпарез. Церебральний атеросклероз ІІІ ст. Гіпертонічна хвороба ІІІ ст.».

Пунктом 14 розділу І «Хвороби системи кровообігу» таблиці «Перелік захворювань та розмір страхових виплат за даними захворюваннями», що є Додатком № 1 до Договору страхування, до страхових випадків включена хвороба «ішемічний інсульт (інфаркт мозку)», в разі настання якої сума страхової виплати визначається у розмірі 40% страхової суми.

Виходячи з цього, у зв`язку із настанням у застрахованої особи страхового випадку, а саме: настання вказаної вище хвороби, за умовами укладеного Договору страхування розмір страхової суми повинен дорівнювати: 75000,00 гривень х 40% = 30000,00 гривень.

17.02.2020 року, враховуючи настання страхового випадку, страхувальник звернувся в інтересах застрахованої особи до відповідача із заявою вих. № Z201HPB70000LP від 17.02.2020 року про здійснення страхової виплати.

Листом № 2016499 від 04.03.2020 року страхувальнику було відмовлено у здійсненні страхової виплати за даним випадком.

З урахуванням викладеного, позивач просить стягнути з ПрАТ "СК "Вусо" на його користь страхове відшкодуванням за умовами електронного договору добровільного страхування здоров`я на випадок хвороби № ZPE0HI-200B2PJ від 11.01.2020 року у розмірі 30000,00 гривень.

Представник позивача подав до суду клопотання, в якому просив розглянути справу без їх участі на підставі наданих матеріалів, позовні вимоги задовольнити у повному обсязі.

Представник відповідача подав до суду заяву про проведення судового засідання без уповноваженого представника ПрАТ «СК «Вусо», в якій просив розглянути справу без їх участі на підставі наданих матеріалів, у задоволенні позову відмовити.

03.06.2020 року електронною поштою, а 09.06.2020 року Укрпоштою до суду надійшов відзив на позовну заяву, в яких відповідач заперечує проти позову посилається на те, що умовами електронного договору добровільного страхування здоров`я на випадок хвороби № НОМЕР_1 від 11.01.2020 року не передбачене таке захворювання, як «повторний ішемічний інсульт», у якості підстави для виплати страхового відшкодування; умовами електронного договору добровільного страхування здоров`я на випадок хвороби №ZPE0HI-200B2PJ від 11.01.2020 року не визнаються страховими випадками захворювання та/або смерть внаслідок захворювань, які були вперше виявлені у застрахованої особи до вступу в дію договору або після його закінчення;за умовами електронного договору добровільного страхування здоров`я на випадок хвороби № НОМЕР_1 від 11.01.2020 року не можуть бути застрахованими особи, які страждають тяжкими захворюваннями нервової системи (…гостре порушення мозкового кровообігу (інсульту)…).

23.06.2020 року електронною поштою, а 26.06.2020 року Укрпоштою від відповідача надійшли додаткові письмові пояснення.

06.07.2020 року позивач подав до суду відповідь на відзив.

13.07.2020 року електронною поштою, а 16.07.2020 року Укрпоштою від відповідача надійшли заперечення на відповідь на відзив.

Суд, оцінивши наявні у справі докази за своїм внутрішнім переконанням, що ґрунтується на повному, об`єктивному, всебічному та безпосередньому дослідженні наявних у справі доказів, вважає встановленими наступні обставини.

Відповідно до ст.12 ЦПК України, цивільне судочинство здійснюється на засадах змагальності сторін. Кожна сторона повинна довести ті обставини, на які вона посилається як на підставу своїх вимог або заперечень, крім випадків, встановлених цим Кодексом.

Згідно до ч. 1 ст.13 ЦПК України, суд розглядає справи не інакше як за зверненням особи, поданим відповідно до цього Кодексу, в межах заявлених нею вимог і на підставі доказів, поданих учасниками справи або витребуваних судом у передбачених цим Кодексом випадках.

Відповідно до вимог ст. 76 ЦПК України, доказами є будь-які дані, на підставі яких суд встановлює наявність або відсутність обставин (фактів), що обґрунтовують вимоги і заперечення учасників справи, та інших обставин, які мають значення для вирішення справи.

Згідно до ст. ст. 81, 83 ЦПК України, кожна сторона повинна довести ті обставини, на які вона посилається як на підставу своїх вимог або заперечень, крім випадків, встановлених цим Кодексом. Сторони та інші учасники справи подають докази у справі безпосередньо до суду.

Відповідно до ч.2 ст.247 ЦПК України, у разі неявки в судове засідання всіх учасників справи чи в разі якщо відповідно до положень цього Кодексу розгляд справи здійснюється судом за відсутності учасників справи, фіксування судового процесу за допомогою звукозаписувального технічного засобу не здійснюється.

Судом встановлено, що 11 січня 2020 року між ОСОБА_2 (страхувальник) та Приватним акціонерним товариством "Страхова компанія "Вусо" (страховик) було укладено електронний договір добровільного страхування здоров`я на випадок хвороби № ZPE0HI-200B2PJ.

Відповідно до статті 11 Закону України «Про електронну комерцію» безумовним прийняттям (акцептом) умов пропозиції страхувальником вважається заповнення електронної заяви про укладення договору страхування та підписання електронного договору електронним підписом шляхом направлення одноразового ідентифікатора на мобільний телефон страхувальника та введення страхувальником в ІТС агента. Заповненням електронної заяви про укладення договору страхування страхувальник узгоджує всі істотні умови договору страхування. Страхувальник визнав запропоновані умови страхування в повному обсязі без будь-яких застережень.

Добровільне страхування - це страхування, яке здійснюється на основі договору між страхувальником і страховиком. Загальні умови і порядок здійснення добровільного страхування визначаються правилами страхування, що встановлюються страховиком самостійно відповідно до вимог цього Закону. Конкретні умови страхування визначаються при укладенні договору страхування відповідно до законодавства (ч. 1 ст.6 Закону).

На підтвердження укладеного Договору добровільного страхування страхувальнику було видано страховиком електронний поліс добровільного страхування здоров`я на випадок хвороби (індивідуальна частина) № ZPE0HI-200B2PJ від 11.01.2020 року.

Відповідно до умов пункту 5 полісу страхування застрахованою особою за укладеним Договором добровільного страхування є ОСОБА_1 (застрахована особа), в інтересах якого укладено Договір добровільного страхування.

Пунктами 5, 8 полісу страхування страхова сума визначена у розмірі 75000,00 гривень.

На виконання умов Договору страхувальником виконані взяті на себе зобов`язання за Договором добровільного страхування щодо сплати страхових платежів, а саме: у відповідності до пунктів 10, 11 полісу страхування страхувальником на користь відповідача здійснені страхові платежі у загальному розмірі 1200,00 грн., що підтверджується квитанціями.

16.02.2020 року у позивача сталась хвороба. Згідно виданого Комунальним некомерційним підприємством «Міська лікарня № 9» Запорізької міської ради виписного епікризу ОСОБА_1 знаходився на стаціонарному лікуванні в неврологічному відділенні лікарні з 16.02.2020 року по 28.02.2020 року із діагнозом: «повторний ішемічний інсульт в правій півкулі головного мозку, руслі ПСМА (16.02.2020 року), лівобічний геміпарез. Церебральний атеросклероз ІІІ ст. Гіпертонічна хвороба ІІІ ст.)».

17.02.2020 року, ОСОБА_2 звернулась із заявою про виплату страхового відшкодування вих. № 2201НРВ70000ЕР. Згідно поданої медичної документації в застрахованої особи діагностовано «повторний ішемічний інсульт в правій півкулі головного мозку», на підтвердження чого додано виписку із медичної карти стаціонарного хворого №546 та епікриз, які виписані КУ «Міська багатопрофільна клінічна лікарня № 9» Запорізької міської ради.

04.03.2020 року ПрАТ «СК «Вусо» прийнято рішення про відмову у здійсненні страхової виплати за даним випадком.

Статтею 11 ч. 2 п. 1 ЦК України передбачено, що однією із підстав виникнення цивільних прав та обов`язків є договори та інші правочини.

Згідно ч. 1 ст. 626 ЦК України передбачено, що договором є домовленість двох або більше сторін, спрямована на встановлення, зміну або припинення цивільних прав та обов`язків.

Сторони є вільними в укладенні договору з урахуванням вимог цього Кодексу, інших актів цивільного законодавства, звичаїв ділового обороту, вимог розумності та справедливості (частина перша статті 627 ЦК України).

Відповідно до ч. 1 ст. 628 ЦК України зміст договору становлять умови (пункти), визначені на розсуд сторін і погоджені ними, та умови, які є обов`язковими відповідно до актів цивільного законодавства.

За змістом ч. 1 ст.526 Цивільного кодексу України, зобов`язання має виконуватися належним чином відповідно до умов договору та вимог цього Кодексу, інших актів цивільного законодавства, а за відсутності таких умов та вимог - відповідно до звичаїв ділового обороту або інших вимог, що звичайно ставляться.

Договір є обов`язковим для виконання сторонами (стаття 629 ЦК України).

Відповідно до вимог ст.979 Цивільного кодексу України за договором Страхування одна Сторона (Страховик) зобов`язується у разі настання певної події (страхового випадку) виплатити другій стороні (Страхувальникові) або іншій особі, визначену у договорі, грошову суму (страхову виплату), а страхувальник зобов`язується сплачувати страхові платежі та виконувати інші умови договору.

Статтею 16 ч.1 Закону України «Про страхування» передбачено, що договір страхування - це письмова угода між страхувальником і страховиком, відповідно до якої страховик бере на себе зобов`язання у разі настання страхового випадку здійснити страхову виплату страхувальнику або іншій особі, визначеній у договорі страхування страхувальником, на користь якої укладено договір страхування (подати допомогу, виконати послугу тощо), а страхувальник зобов`язується сплачувати страхові платежі у визначені строки та виконувати інші умови договору.

Добровільне страхування - це страхування, яке здійснюється на основі договору між страхувальником і страховиком. Загальні умови і порядок здійснення добровільного страхування визначаються правилами страхування, що встановлюються страховиком самостійно відповідно до вимог цього Закону. Конкретні умови страхування визначаються при укладенні договору страхування відповідно до законодавства (ч. 1 ст.6 Закону).

Згідно з ч.2 ст.8 Закону, страховий випадок - це подія, передбачена договором страхування або законодавством, яка відбулася і з настанням якої виникає обов`язок страховика здійснити виплату страхової суми (страхового відшкодування) страхувальнику, застрахованій або іншій третій особі.

Відповідно до п.2 ч.1 ст.21 Закону, страхувальник зобов`язаний при укладанні договору страхування надати інформацію страховикові про всі відомі йому обставини, що мають істотне значення для оцінки страхового ризику, і надалі інформувати його про будь-яку зміну страхового ризику.

Статтею 27 Закону передбачено, що умовами договору страхування можуть бути передбачені інші підстави для відмови у здійсненні страхових виплат, якщо це не суперечить закону.

Так, страховим випадком відповідно до п. 6.1.2. Договору добровільного страхування є настання у застрахованої особи хвороби, передбаченої Додатком № 1 «Перелік захворювань та розмір страхових виплат за даними захворюваннями».

При цьому, в Додатку № 1 «Перелік захворювань та розмір страхових виплат за даними захворюваннями», яким визначено повний перелік захворювань та розмір суми виплати, відсутнє таке захворювання як «повторний ішемічний інсульт», пунктом 13 передбачене захворювання «ішемічний інсульт (інфаркт мозку)», разом з тим «повторний ішемічний інсульт» в переліку відсутній.

Згідно п.6.3. Пропозиції щодо укладення електронного договору добровільного страхування здоров`я на випадок хвороби передбачено, що не визнаються страховими подіями розлади здоров`я, у тому числі пов`язані із нещасними випадками, які не зазначені в Додатку № 1 до пропозиції.

Дане положення кореспондується з п.6.3. Договору страхування.

Згідно поданої медичної документації: медична карта стаціонарного хворого № 546 та епікриз виданих Комунальною установою «Міська багатопрофільна клінічна лікарня № 9» Запорізької міської ради, в графі «Анамнез» зазначено: «в жовтні 2019р. переніс ішемічний інсульт в правій півкулі г/мозку, руслі ПСМА, лівобічний геміпарез, моторна афазія»

В графі «Діагноз», пацієнту ОСОБА_1 встановлено: «повторний ішемічний інсульт в правій півкулі головного мозку, руслі ПСМА (16.02.20р), лівобічний геміпарез.»

Електронний поліс добровільного страхування здоров`я на випадок хвороби № 2РЕ0НІ-200В2РІ було укладено 11.01.2020 року.

Тобто, до укладення Договору добровільного страхування застрахованою особою було перенесено ішемічний інсульт в правій півкулі головного мозку.

Згідно п. 6.1. Договору, страховими випадками є події, що мали місце під час дії Договору страхування, та підтверджені документами, виданими компетентними органами у встановленому законодавством порядку.

Відповідно до п.п.4.2.1. п.4.2. п.4 Умов страхування, не визнаються страховими випадками захворювання та/або смерть внаслідок захворювань, які були вперше виявлені у застрахованої особи до вступу в дію Договору страхування або після його закінчення.

Перший ішемічний інсульт стався до моменту укладення Договору, а отже не охоплювався умовами цього Договору.

Оскільки до моменту укладення Договору, у застрахованої особи було діагностовано «ішемічний інсульт», то заявлений випадок не може бути визнаний страховим, в силу пункту 4.2. Умов страхування.

Також, при укладені Договору, було порушено обов`язки страхувальника, визначені п.п. 1.2.2. п.1.2. Умов страхування, згідно з якими, при укладенні цього Договору страхувальник зобов`язаний надати страховику інформацію про всі відомі йому обставини, що мають істотне значення для оцінки страхового ризику, і надалі інформувати його про будь-яку зміну страхового ризику.

Ішемічний інсульт (інфаркт мозку) — це клінічний синдром, який характеризується появою вогнищевої неврологічної симптоматики і/або загальномозкових порушень, які зберігаються більше 24 годин або призводять до смерті хворого у коротший проміжок часу внаслідок причини цереброваскулярного походження. (Про затвердження клінічних протоколів надання медичної допомоги за спеціальністю «Неврологія»; Наказ Міністерства охорони здоров`я України від 17.08.2007№ 487)

Оскільки на момент укладення Договору, у застрахованої особи вже було діагностовано «ішемічний інсульт», який мав істотне значення для оцінки страхового ризику, то ОСОБА_2 не надавши таку інформацію, порушила умови укладеного Договору.

Відповідно до п.п.4.1.3. п.4.1. п.4 Умов страхування, підставою для відмови страховика у здійсненні страхової виплати є подання страхувальником свідомо неправдивих відомостей про об`єкт страхування або про факт настання страхового випадку.

Згідно п. 1.3.4 Умов страхування, страховик має право відмовити у здійсненні страхової виплати у випадках, передбачених розділом 4 Умов страхування.

Аналіз наявних у справі матеріалів вказує на те, що правові підстави для задоволення позову про стягнення страхового відшкодування відсутні.

Керуючись ст.ст. 4-6, 10-13, 89,141, 263-266, 268 ЦПК України, -

В И Р І Ш И В:

В задоволенні позову ОСОБА_1 до Приватного акціонерного товариства "Страхова компанія "Вусо" про стягнення страхового відшкодування – відмовити.

Рішення може бути оскаржене до Запорізького апеляційного суду шляхом подання апеляційної скарги протягом 30 днів з дня його проголошення.

Суддя: Д.О. Ісаков