Рішення № 90218147, 30.06.2020, Кам’янський районний суд Запорізької області (до 25.04.2025 - Куйбишевський районний суд Запорізької області)

КУЙБИШЕВСЬКИЙ РАЙОННИЙ СУД ЗАПОРІЗЬКОЇ ОБЛАСТІ

Справа № 319/14/20

Провадження №2/319/111/2020

Р І Ш Е Н Н Я

І М Е Н Е М У К Р А Ї Н И

30 червня 2020 року смт.Більмак

Куйбишевський районний суд Запорізької області в складі:

головуючого судді Мальованого В.О.,

за участі секретаря судового засідання Костенко А.В.

позивача ОСОБА_1

представника позивача Єрмоленко Л.В.

розглянувши в порядку спрощеного провадження у відкритому судовому засіданні в смт.Більмак Запорізької області цивільну справу за позовом ОСОБА_1 до Управління виконавчої дирекції Фонду соціального страхування України у Запорізькій області про відшкодування витрат на проведення лікування внаслідок професійного захворювання ,-

В С Т А Н О В И В:

Відповідно до ст.268 ЦПК України в судовому засіданні 30 червня 2020 року проголошена вступна та резолютивна частини рішення.

ОСОБА_1 звернувся до Куйбишевського районного суду Запорізької області з позовом до Управління виконавчої дирекції Фонду соціального страхування України у Запорізькій області про відшкодування витрат на проведення лікування внаслідок професійного захворювання в розмірі 58680 грн.

В обґрунтування позовних вимог позивач зазначив, що 15 червня 2018 року при виконанні трудових обов`язків, з ним стався нещасний випадок на виробництві, що підтверджується актом № 1 від 03 серпня 2018 року про нещасний випадок на виробництві за формою Н-1.

Внаслідок нещасного випадку на виробництві позивачу було заподіяне каліцтво у вигляді відкритого осколкового перелому зовнішнього надвиростку лівої плечової кістки, внутрішньосуглобовий осколковий перелом проксимального метаепіфізу ліктьової кістки з вивихом передпліччя, забійна рана нижньої щелепи. Позивач втратив професійну працездатність та став інвалідом.

За висновком МСЕК від 27 вересня 2018 року при первинному огляді позивачу встановлена друга група інвалідності та втрата професійної працездатності в розмірі 80% до 01 жовтня 2019 року.

Довідкою МСЕК від 01 жовтня 2019 року, при повторному огляді, позивачу підтверджена ступінь втрати працездатності у розмірі 60% до 01 жовтня 2021 року та встановлено третю групу інвалідності.

Позивач змушений був знаходити більш ефективне лікування, яке б дало йому змогу в подальшому вести активне життя. Він звернувся до ДУ «Інститут Травматології та ортопедії Національної академії медичних наук України», де йому було проведено ряд оперативних втручань та післяопераційне реабілітаційне лікування.

На оперативне втручання та післяопераційне реабілітаційне лікування за вказані вище періоди позивачем було витрачено 58 680,00 грн.:

12 750,00 гри., що підтверджується рахунком на оплату №54 від 23 серпня 2018року та квитанцією про оплату товару/послуги від 25 жовтня 2018року,

28 310,00 грн., що підтверджується рахунком на оплату №334 від 18 грудня 2018року та квитанцією про оплату товару/послуги від 22 грудня 2018року

17 620,00 грн., що підтверджується рахунком на оплату №334 від 12 листопада 2018року та квитанцією про оплату товару/послуги від 22 листопада 2018року.

Позивач, з метою фактичної виплати йому сум допомоги та відшкодування витрачених коштів на лікування, 21 січня 2019 року подав до Більмацького відділення управління виконавчої дирекції Фонду соціального страхування України у Запорізькій області заяву з повним пакетом документів щодо відшкодування витрат понесених на операції та лікування внаслідок професійного захворювання. Однак позивачу у відшкодуванні витрачених коштів на лікування було відмовлено в повному обсязі.

Наведені в листі №106 від 29 січня 2019року підстави відмови позивачу у відшкодуванні витрачених коштів на лікування, не містять жодної із підстав, визначених Закону України "Про загальнообов`язкове державне соціальне страхування», тому позивач змушений звернутись до суду за захистом свого порушеного права.

В розумінні ст. 8 Закону України «Про загальнообов`язкове державне соціальне страхування» Більмацьке відділення управління виконавчої дирекції Фонду соціального страхування України у Запорізькій області є відокремленим підрозділом Управління виконавчої дирекції Фонду соціального страхування України Запорізькій області, без статусу юридичної особи. Тому відповідачем у даному спорі має бути Управління виконавчої дирекції Фонду соціального страхування України у Запорізькій області.

Вказані обставини змусили позивача звернутися до суду з даним позовом.

14 січня 2020 року відкрито провадження у справі, постановлено здійснювати розгляд справи в порядку спрощеного позовного провадження.

Відповідач - Управління виконавчої дирекції Фонду соціального страхування України у Запорізькій області скориставшись своїм правом, передбаченим ст.178 ЦПК України, надав відзив на позовну заяву, в якій вказав, що вважає позов необґрунтованим та таким, що не підлягає задоволенню. В обґрунтування своїх заперечень відповідач вказав, що згідно акту №1 від 03.08.2018 про нещасний випадок, пов`язаний з виробництвом, ОСОБА_1 отримав виробничу травму та йому встановлено діагноз: відкритий осколковий перелом зовнішнього надвиростку лівої плечової кістки, внутрішньо суглобовий осколковий перелом проксимального метаепіфізу ліктьової кістки з вивихом передпліччя, забійна рана нижньої щелепи.

Медико-соціальною експертною комісією 27 вересня 2018 року встановлено стійку втрату працездатності 80%, другу групу інвалідності та визначено потребу у медичній допомозі: амбулаторне, стаціонарне лікування, в т.ч. операційне, у травматолога, невролога, санаторно-курортне лікування при наявності Ф070, протезування зубів 21/12.

До позовної заяви позивачем додані довідки-виписки з історії хвороби стаціонарного хворого згідно медичної карти № 553866, які свідчать про наступне.

Довідка-виписка з історії хвороби стаціонарного хворого про лікування у період з 17.08.2018 по 30.08.2018 та проведення операції 22.08.2018 до якої додано: рахунок № 54 від 23.08.2018 на загальну суму 12 750 грн. 00 коп. для придбання індивідуального стерильного набору для отримання збагаченої тромбоцитами плазми; видаткова накладна № 38 від 23.08.2018 про отримання вказаного товару та квитанція від 25.10.2018 про оплату вказаного товару.

Проведення зазначеної процедури не передбачене документами, які регламентують клінічні аспекти надання медичної допомоги за спеціальністю «Ортопедія і травматологія», затвердженими наказами МОЗ України. Інформація про призначення та проведення такої процедури ОСОБА_1 у наданих медичних документах відсутня. Якщо така процедура проводилась - вона обов`язково зазначається в історії хвороби та вказується у виписці.

Крім того, не вказано, що входить до індивідуального стерильного набору для отримання збагаченої тромбоцитами плазми та у якій кількості.

Довідка-виписка з історії хвороби стаціонарного хворого про лікування у період з 19.10.2018 по 16.11.2018 та проведення операції 06.11.2018 до якої додано: рахунок № 334 від 12.11.2018 на загальну суму 17 620 грн. 00 коп. для придбання індивідуального набору для ліпофілінгу та пластики нерва; видаткова накладна № 143 від 22.12.2018 про отримання трьох найменувань товару та квитанція від 22.12.2018 про оплату товару.

Товар, отриманий під першим номером (складові набору індивідуального для ліпофілінгу) вже були придбані позивачем і отримані за видатковою накладною № 38 від 23.08.2018 як складові для індивідуального стерильного набору для отримання збагаченої тромбоцитами плазми. Товари під номером 2 та 3 - у наданих медичних документах відсутня інформація про призначення лікаря за відповідний період лікування.

Довідка-виписка з історії хвороби стаціонарного хворого про лікування у період з 10.12.2018 по 29.12.2018 та проведення операції 13.12.2018 до якої додано: рахунок № 334 від 18.12.2018 на загальну суму 28 310 грн. 00 коп. для придбання «фіксатор екстракортикальний для фіксації уламків ліктьової кістки»; видаткова накладна № 54 від 26.12.2018 про отримання 3 найменування товару та квитанція від 22.12.2018 про оплату товару.

Згідно з видатковою накладною № 54 від 26.12.2018 за зазначеним рахунком позивач отримав 2 найменування товару на загальну суму за 3 найменування, інформація про їх призначення та використання у наданих документах відсутня, проте, це обов`язково зазначається в історії хвороби та вказується у виписці та/або окремо у довідці.

Крім того, у жодному документі не вказано, що та у якій кількості входить до фіксатора екстракортикального для фіксації уламків ліктьової кістки та до насадки резекційної для дебрідменту суглоба.

Таким чином, для відшкодування витрат на лікування, позивачу необхідно було надати до відділення управління, на обліку якого знаходиться потерпілий, виписку з історії хвороби із зазначенням найменування та кількості використаних під час лікування лікарських засобів та виробів медичного призначення (або окремою довідкою), рахунки, накладні та чеки за відповідний період лікування, які збігаються за датою, кількістю та ціною відповідно.

У зв`язку з тим, що позивачем не надані вказані документи, тому підстави для відшкодування таких витрат відсутні.

У наданій відповіді на відзив, представником позивача було зазначено, що як вбачається зі змісту відзиву на позовну заяву , що основною причиною відмови позивачу у відшкодуванні витрачених коштів на лікування є те, що позивачем не надано ряд документів - виписки з історії хвороби з інформацією про найменування та кількість використаних під час оперативного втручання та лікування лікарських засобів і виробів медичного призначення рахунки, накладних, чеки за відповідний період лікування, які збігаються за датою, кількістю та ціною. Проте як вбачається з листа Більмацького відділення управління виконавчої дирекції Фонду соціального страхування України у Запорізькій області №106 від 29.01.2019, підставою для відмови у відшкодуванні витрачених коштів на лікування були інші причини відмови , аніж ті, про які зазначено вище.

Наказом МОЗ України від 14.02.2012 р.№ 110 "Про затвердження форм первинної облікової документації та Інструкцій щодо їх заповнення, що використовуються у закладах охорони здоров`я незалежно від форми власності та підпорядкування", затверджено Форму первинної облікової документації № 003/о "Медична карта стаціонарного хворого №___».

Форма № 003/о є основним медичним документом, що заповнюється на кожного хворого, який влаштовується на стаціонарне медичне лікування, та ведеться в усіх закладах охорони здоров`я, які надають стаціонарну допомогу , та санаторіях. Більша частина витрат позивачем була понесена під час оперативного втручання. У п.23 Форми № 003/о (якщо хворому проводились хірургічні втручання або процедури) вказується дата (число, місяць, рік), тривалість проведення (кількість годин, хвилин), код і назва процедури/хірургічної операції згідно з Тимчасовим галузевим класифікатором оперативних утручань, затвердженим наказом Міністерства охорони здоров я України від 14 лютого 2007року № 67, прізвище, ім`я, по батькові та реєстраційний номер суміжного спеціаліста, вид анестезії, реєстраційний номер лікаря - анестезіолога, ускладнення, якщо такі мали місце. Детальний опис операції проводиться в щоденнику за відповідною датою та в формі первинної документації № 008/о «Журнал запису оперативних втручань в стаціонарі», затвердженій наказом Міністерства охорони здоров`я України від 14 лютого 2012 року № 110.

З огляду на Положення про організацію лікування, медичної реабілітації та забезпечення потерпілих внаслідок нещасного випадку на виробництві та професійного захворювання лікарськими засобами та виробами медичного призначення, затвердженим Постановою Фонду соціального страхування від нещасних випадків на виробництві та професійних захворювань від 09.06.2010 № 18, та на вимогу відповідача позивачем були надані всі наявні в нього медичні документи, рахунки, чеки, видаткові накладні. Будь-яких зауважень, застережень, роз`яснень до поданих позивачем документів боку відповідача не надходило. Вимоги про надання додаткових документів відповідачем не висувалися.

У відзові відповідач зазначав, що під час оперативного втручання 22.08.2018 проведення процедури з застосуванням індивідуального стерильного набору для отримання збагаченої тромбоцитами плазми не передбачене документами, які регламентують клінічні аспекти надання медичної допомоги за спеціальністю «Ортопедія і травматологія». Інформація про призначення та проведення такої процедури у наданих медичних документах відсутня, це має бути зазначено в історії хвороби та вказано у виписці. Крім того, зазначає, що в жодному документі не вказано, що входить до індивідуального стерильного набору для отримання збагаченої тромбоцитами плазми.

Проте, згідно п.п.4.5 листа ДУ «Інститут травматології та ортопедії НАМН України» №338 від 13.09.2019, застосування збагаченої тромбоцитами плазми в ортопедо -травматологічній практиці передбачене клінічними протоколами.

Відповідно до Основ законодавства України про охорону здоров`я клінічний протокол - уніфікований документ, який визначає вимоги до діагностичних, лікувальних, профілактичних та реабілітаційних методів надання медичної допомоги та їх послідовність. Наказ МОЗ України № 1422 від 29.12.2016 дозволяє українським лікарям використовувати у своїй роботі міжнародні клінічні протоколи. Тому використання індивідуального стерильного набору для отримання збагаченої тромбоцитами плазми під час оперативного втручання 22.08.2018 було проведено у відповідності до вимог та методів надання медичної допомоги.

Згідно Інструкції щодо заповнення форми первинної облікової документації №027/о "Виписка із медичної карти амбулаторного (стаціонарного) хворого», у пункті 7 вказуються короткий анамнез, стан при направленні, діагностичні дослідження, перебіг хвороби, проведене лікування.

Жодний нормативно-правовий акт, що регулює спірні правовідносини, не зобов`язує особу надавати перелік складових медичного виробу, який являє собою набір , та надавати детальну інформацію про те, які складові виробу (набору) були використані, а які ні. Адже ціна медичного виробу складає вартість набору в цілому, а не окремих його частин, і медичний виріб, як набір, придбається в цілому, а не вибірково, окремими частинами/ складовими.

Крім того, відповідач зазначає, що «товар, отриманий під першим номером (складові набору індивідуального ліпофілінгу та пластики нерва) вже були придбані позивачем і отримані за видатковою накладною №38 від 23.08.2018».

Заперечуючи проти даного твердження, представник позивача вказав, що набір індивідуальний для ліпофілінгу та пластики нерву за рахунком на оплату №334 від 12.11.2018, включає складові відображені в видатковій накладній №143 від 22.12.2018. Згідно п.12 листа ДУ «Інститут травматології та ортопедії НАМН України» №338 від 13.09.2019, набір індивідуальний для ліпофілінгу та пластики нерву використовувався в період з 19.10.2018 по 16.11.2018, а саме під час оперативного втручання 06.11.2018.

Зі змісту видаткової накладної №38, яку додано відповідачем до відзиву на позовну заяву вбачається, що підставою цієї накладної є рахунок №54 від 23.08.2018 року. Копії цього рахунку та квитанції про оплату відповідачем не надані, що унеможливлює стверджувати про придбання цього товару та виключає взаємозв`язок з товаром за видатковою накладною №143 від 22.12.2018. Зазначена сума в видатковій накладній за №38 не є предметом спору і не пов`язана з видатковою накладною №143.

Крім того, відповідач зазначає, що «згідно з видатковою накладною №54 від 26.12.2018 за зазначеним рахунком позивач отримав 2 найменування на загальну суму за 3 найменування (у накладній не збігається сума та ціна за товар)».

У видатковій накладній №54 допущено в нумерації технічну помилку. Проте в рахунку №334 від 18.12.2018, у видатковій накладній №54 від 26.12.2018 та квитанції про оплату товару/послуги від 22.12.2018р. суми однакові. Тому прохає задовольнити позовні вимоги позивача про стягнення з відповідача 58 680 грн. витрат на проведення лікування внаслідок нещасного випадку на виробництві.

18 травня 2020 року представником позивача до канцелярії суду надана заява про стягнення витрат на професійну правничу допомогу в розмірі 4750 грн. та відповідні копії акту прийому-передачі виконаних робіт, квитанції та договору про надання правової допомоги.

Позивач та його представник в судовому засіданні підтримали позовні вимоги, прохали задовольнити позов з підстав, зазначених в йому .

Представник відповідача в судове засідання не з"явився, про час і місце розгляду повідомлявся належним чином.

На електронну пошту суду від відповідача 26 червня 2020 року надійшло клопотання про відкладення розгляду справи в зв`язку з введенням в Україні спеціальних заходів для запобігання поширенню на території України COVID-19, та продовженням карантину з 22 травня 2020 року по 31 липня 2020 року. Крім того відповідач у своєму клопотанні зазначив, що 14 травня 2020 року від адвоката позивача отримано додаткові докази по справі. Питання відшкодування вартості понесених ОСОБА_1 витрат на фіксатор екстракортикального для фіксації уламків ліктьової кістки, яка зазначена у видатковій накладній від 26.12.2018 №54, може бути розглянута повторно, за умови надання оригіналу відповідного документу. З вирішення цього питання Управлінням, 22 червня 2020 року направлено листа до Більмацького відділення. У зв`язку з цим Управлінню необхідно додатковий час для врегулювання даного питання з позивачем та його представником. Тому прохав відкласти розгляд справи на іншу дату.

Відповідно до п.1 ч.3 ст.223 ЦПК України, якщо учасник справи або його представник були належним чином повідомлені про судове засідання, суд розглядає справу за відсутності такого учасника справи у разі: неявки в судове засідання учасника справи (його представника) без поважних причин або без повідомлення причин неявки.

Розглядаючи дане клопотання суд визнає причини, зазначені в клопотанні відповідача про те, що Управлінню необхідно додатковий час для врегулювання питання відшкодування вартості понесених ОСОБА_1 витрат, неповажними. Як зазначалося вище , справа розглядається в порядку спрощеного провадження і тривалий час перебуває на розгляді суду. Судові засідання за клопотанням відповідача з вказаних підстав неодноразово відкладались для надання часу відповідачу для ознайомлення з документами, долученими до матеріалів справи 16 березня 2020 року, зокрема 14 квітня 2020 року, 14 травня 2020 року та 28 травня 2020 року. До теперішнього часу відповідь відповідача стосовно додаткових доказів чи заперечення на позов до суду не надійшли. Тому суд прийшов до висновку про розгляд справи за наявними матеріалами.

Суд, з`ясувавши позицію позивача та його представника, вивчивши матеріали справи, оцінивши надані докази, вважає, що позов підлягає задоволенню з наступних обставин.

Відповідно до ч. 2, 3 ст. 12 ЦПК України, учасники справи мають рівні права щодо здійснення всіх процесуальних прав та обов"язків, передбачених законом. Кожна сторона повинна довести обставини, які мають значення для справи і на які вона посилається як на підставу своїх вимог або заперечень, крім випадків, встановлених цим Кодексом.

Статтею 46 Конституції України передбачено, що громадяни мають право на соціальний захист, що включає право на забезпечення їх у разі повної, часткової або тимчасової втрати працездатності, втрати годувальника, безробіття з незалежних від них обставин, а також у старості та в інших випадках, передбачених законом.

Відповідно до ст. 6 Закону України «Основи законодавства України про загальнообов`язкове державне соціальне страхування», Фонд соціального страхування України є цільовим страховим фондом.

Відповідно до статті 6 Закону України «Основи законодавства України про охорону здоров`я» кожний громадянин України має право на охорону здоров`я, що передбачає кваліфіковану медичну допомогу, включаючи вільний вибір лікаря, вибір методів лікування відповідно до його рекомендацій і закладу охорони здоров`я.

Відповідно до ч.3. ст. 42 Закону України «Про загальнообов`язкове державне соціальне страхування» - Фонд фінансує витрати на медичну та соціальну допомогу, у тому числі на додаткове харчування, придбання ліків, спеціальний медичний, постійний сторонній догляд, побутове обслуговування, протезування, медичну реабілітацію, санаторно-курортне лікування, придбання спеціальних засобів пересування тощо, якщо потребу в них визначено висновками МСЕК та індивідуальною програмою реабілітації особи з інвалідністю (у разі її складення).

Механізм організації цілеспрямованого, своєчасного та ефективного лікування потерпілих внаслідок нещасного випадку на виробництві та професійного захворювання, їх медичної реабілітації, а також забезпечення лікарськими засобами та виробами медичного призначення, виконавчою дирекцією Фонду соціального страхування України визначається у Положенні про організацію лікування, медичної реабілітації та забезпечення потерпілих внаслідок нещасного випадку на виробництві та професійного захворювання лікарськими засобами та виробами медичного призначення, затвердженого постановою Фонд соціального страхування від нещасних випадків на виробництві та професійних захворювань України від 09.06.2010 № 18 (далі - Положення) .

Частиною 2 розділу 1 Положення передбачено, що фінансування витрат на лікування потерпілих, їх медичну реабілітацію, забезпечення лікарськими засобами, виробами медичного призначення здійснюється за прямими наслідками страхового випадку виконавчою дирекцією Фонду, робочими органами виконавчої дирекції Фонду відповідно до укладених договорів із аптечними закладами (постачальниками, виробниками), санаторно-курортними, реабілітаційними закладами (відділеннями), закладами охорони здоров`я державної та/або комунальної форм власності за рахунок коштів Фонду соціального страхування від нещасних випадків на виробництві та професійних захворювань України.

У разі якщо заклади охорони здоров`я державної та/або комунальної форм власності, з якими укладено договори, не в змозі самостійно забезпечити цілеспрямоване та ефективне лікування потерпілих, укладення договорів здійснюється із закладами охорони здоров`я іншої форми власності.

Прямими наслідками страхового випадку вважається, ушкодження здоров`я, спричинене нещасним випадком на виробництві або професійним захворюванням, яке за певних умов становить найбільшу загрозу для життя, здоров`я, працездатності особи і потребує першочергових лікувальних заходів, є причиною звернення по медичну допомогу, а також нові прояви ушкодження здоров`я, що пов`язані з основним патологічним процесом (ускладненням), згідно ч.3 розділу 1 Положення.

Відповідно до ч.1 розділу 3 Положення підставою для фінансування витрат на лікування потерпілих, їх медичну реабілітацію є акт розслідування нещасного випадку або акт розслідування хронічного професійного захворювання за формами, наведеними у додатках до Порядку проведення розслідування та ведення обліку нещасних випадків, професійних захворювань і аварій на виробництві, затвердженого постановою Кабінету Міністрів України, висновок МСЕК про ступінь втрати професійної працездатності та потребу потерпілого у такій допомозі.

Під час тимчасової непрацездатності до встановлення МСЕК ступеня втрати професійної працездатності у відсотках або одужання підставою для фінансування витрат на надання медичної допомоги в амбулаторних та стаціонарних умовах, медичної реабілітації потерпілих є висновок ЛКК закладу охорони здоров`я.

Відповідно до ч. 12 розділ 3 Положення заклади охорони здоров`я, у тому числі санаторно-курортні, реабілітаційні заклади (відділення), що надають медичну допомогу потерпілим:

ведуть окремий облік витрат, витрачених на лікування потерпілого, і надають робочим органам виконавчої дирекції Фонду рахунки для сплати та інші документи відповідно до укладених договорів;

за результатами наданої медичної допомоги, реабілітаційних заходів надають робочим органам виконавчої дирекції Фонду виписку із медичної карти стаціонарного хворого;

відповідають за шкоду, заподіяну застрахованим особам або Фонду соціального страхування внаслідок фальсифікації даних про обсяги та якість наданих послуг.

Як зазначено у частині 5 розділу 2 Положення фінансуванню підлягають витрати у разі надання потерпілим амбулаторно-поліклінічної медичної допомоги (у тому числі після надання стаціонарної допомоги, медичної реабілітації) у поліклініці, вдома, в денних стаціонарах згідно з переліком необхідних лікарських засобів, виробів медичного призначення, визначеним ЛКК закладу охорони здоров`я.

Частиною 11 розділу 3 Положення передбачено, що виконавча дирекція Фонду та її робочі органи відповідно до вимог Закону України «Про загальнообов`язкове державне соціальне страхування» здійснюють контроль за цільовим використанням коштів на лікування потерпілих, перевіряють відповідність їх первинній медичній документації, пред`явленим до сплати рахункам, відомостям про потерпілого, який отримав відповідне лікування, його терміни та обсяги.

Згідно із ст. 3 Закону України «Про загальнообов`язкове державне соціальне страхування» від 23 вересня 1999 року № 1105-XIV з наступними змінами (далі - Закон № 1105-XIV ) соціальне страхування здійснюється за принципами: 1) законодавчого визначення умов і порядку здійснення соціального страхування; 2) обов`язковості страхування осіб відповідно до видів соціального страхування та можливості добровільності страхування у випадках, передбачених законом; 3) державних гарантій реалізації застрахованими особами своїх прав; 4) обов`язковості фінансування Фондом витрат, пов`язаних із наданням матеріального забезпечення, страхових виплат та соціальних послуг, в обсягах, передбачених цим Законом; 5) формування та використання страхових коштів на засадах солідарності та субсидування; 6) диференціації розміру виплати допомоги залежно від страхового стажу; 7) диференціювання страхового тарифу з урахуванням умов і стану безпеки праці, виробничого травматизму та професійної захворюваності на кожному підприємстві; 8) економічної заінтересованості суб`єктів страхування в поліпшенні умов і безпеки праці; 9) цільового використання коштів соціального страхування; 10) відповідальності роботодавців та Фонду за реалізацію права застрахованої особи на матеріальне забезпечення та соціальні послуги за цим Законом.

Згідно з п.1 ч.2 ст. 10 Закону № 1105-XIV Фонд зобов`язаний забезпечувати фінансування та виплачувати матеріальне забезпечення, страхові виплати і надавати соціальні послуги, передбачені цим Законом.

Відповідно до ч.1 ст. 13 Закону № 1105-XIV застраховані особи, серед іншого, мають право на отримання у разі настання страхового випадку матеріального забезпечення, страхових виплат та соціальних послуг, передбачених цим Законом; послуги медичної реабілітації; послуги соціальної реабілітації, включаючи придбання автомобіля, протезів, допомогу у веденні домашнього господарства, що надаються відповідно до законодавства; оскарження дії страховика, страхувальника-роботодавця щодо надання матеріального забезпечення, страхових виплат та соціальних послуг; судовий захист своїх прав.

Згідно з пунктом 3 частини першої статті 42 Закону № 1105-XIV фонд фінансує витрати на медичну та соціальну допомогу, у тому числі на додаткове харчування, придбання ліків, спеціальний медичний, постійний сторонній догляд, побутове обслуговування, протезування, медичну реабілітацію, санаторно-курортне лікування, придбання спеціальних засобів пересування тощо, якщо потребу в них визначено висновками МСЕК та індивідуальною програмою реабілітації інваліда (у разі її складення). Фонд організовує цілеспрямоване та ефективне лікування потерпілого у власних спеціалізованих лікувально-профілактичних закладах або на договірній основі в інших лікувально-профілактичних закладах з метою якнайшвидшого відновлення здоров`я застрахованого.

Згідно пункту 33 Порядку розслідування та обліку нещасних випадків, професійних захворювань та аварій на виробництві, затвердженого постановою Кабінету Міністрів України від 17 квітня 2019 р. № 337, комісія зобов`язана скласти акти за формою Н-1 (тимчасові акти за формою Н-1 у разі їх складення) згідно з додатком 11 у кількості, визначеній рішенням комісії (спеціальної комісії). Акт за формою Н-1 є документом, в якому зазначаються основні умови, обставини і причини нещасного випадку, заходи щодо усунення безпосередніх причин, які призвели до нещасного випадку.

З матеріалів справи слідує, що Акт №1 про нещасний випадок, пов`язаний з виробництвом від 15 червня 2018 року складено за наслідками проведення розслідування причин виникнення нещасного випадку у позивача, діагноз згідно листком непрацездатності - відкритий осколковий перелом зовнішнього надвиростку лівої плечової кістки, внутрішньосуглобовий осколковий перелом проксимального метаепіфізу ліктьової кістки з вивихом передпліччя, забійна рана нижньої щелепи ( а.с.5-7) .

У зв`язку з цим позивачу висновком МСЕК від 27 вересня 2018 року встановлено ступінь втрати професійної працездатності у розмірі 80%, визнано людиною з інвалідністю другої групи та визначено потребу у амбулаторному, стаціонарному лікуванні, в т.ч. операційному, у травматолога, невролога, санаторно-курортне лікування при наявності Ф070, протезування зубів 21/12 ( а.с.8). Встановлена дата переогляду 01 жовтня 2019 року.

01 жовтня 2019 року після переогляду, ОСОБА_1 встановлено ступінь втрати професійної працездатності у розмірі 60%, визнано людиною з інвалідністю третьої групи та визначено потребу у амбулаторному, стаціонарному лікуванні у травматолога, в т.ч. у операційному, у невролога, санаторно-курортне лікування, протезування зубів 21/12 ( а.с.9). Встановлена дата переогляду 01 жовтня 2021 року.

Позивач для більш ефективного лікування звернувся до ДУ «Інститут травматології та ортопедії Національної академії медичних наук України», де йому було проведено ряд оперативних втручань та післяопераційне реабілітаційне лікування.

На оперативне втручання та післяопераційне реабілітаційне лікування за вказані вище періоди позивачем було витрачено :

12 750,00 гри., що підтверджується рахунком на оплату №54 від 23 серпня 2018року та квитанцією про оплату товару/послуги від 25 жовтня 2018року ( а.с.13),

28 310,00 грн., що підтверджується рахунком на оплату №334 від 18 грудня 2018року та квитанцією про оплату товару/послуги від 22 грудня 2018року ( а.с.14),

17 620,00 грн., що підтверджується рахунком на оплату №334 від 12 листопада 2018року та квитанцією про оплату товару/послуги від 22 листопада 2018року ( а.с.16).

Пунктом 4 розділу 3 цього Положення передбачено, що у разі самостійної оплати лікування, медичної реабілітації їх вартість компенсується виконавчою дирекцією Фонду, робочими органами виконавчої дирекції Фонду потерпілим чи законним представникам потерпілих, роботодавцям за умови перебування потерпілого на обліку на підставі виданих лікарями рецептів, санаторно-курортних карток, довідок або рахунків, оригіналів розрахункових документів, що підтверджують їх витрати.

Позивач, з метою фактичної виплати йому сум допомоги та відшкодування витрачених коштів на лікування, 21 січня 2019 року подав до Більмацького відділення управління виконавчої дирекції Фонду соціального страхування України у Запорізькій області заяву з пакетом документів щодо відшкодування витрат понесених на операції та лікування внаслідок професійного захворювання ( а.с.19).

Листом № 106 від 29 січня 2018 року позивачу у відшкодуванні витрачених коштів на лікування було відмовлено ( а.с.20). Підставою відмови стало те, що проведення процедури з використанням індивідуального стерильного набору для отримання збагаченої тромбоцитами плазми, не передбачене документами, які регламентують клінічні аспекти надання медичної допомоги за спеціальністю «Ортопедія і травматологія», затвердженими наказами МОЗ України. Інформація про призначення та проведення такої процедури ОСОБА_1 у наданих медичних документах відсутня.

Згідно інформації державної установи «Інститут Травматології та ортопедії Національної академії медичних наук України» вих..№68 від 06 березня 2020 року, щодо лікування ОСОБА_1 , індивідуальний стерильний набір для отримання збагаченої тромбоцитами плазми - був використаний під час оперативного втручання 22 серпня 2018 року, в період госпіталізації з 17 серпня 2018 року по 30 серпня 2018 року, набір індивідуальний для ліпофілінгу та пластики нерву - був використаний під час оперативного втручання 06 листопада 2018 року, в період госпіталізації з 19 серпня 2018 року по 16 листопада 2018 року, фіксатор екстракортикальний для фіксації уламків ліктьової кістки - був використаний під час оперативного втручання 13 грудня 2018 року, в період госпіталізації з 10 грудня 2018 року по 29 грудня 2018 року. ( а.с.56).

Згідно опису операції ( за формою первинної документації № 008/о «Журнал запису оперативних втручань в стаціонарі», затвердженій наказом Міністерства охорони здоров`я України від 14 лютого 2012 року № 110), ОСОБА_1 22 серпня 2018 року ( медична карта стаціонарного хворого № 553866) було проведено демонтаж стержневого апарата зовнішньої фіксації з лівої верхньої кінцівки.; дебрідмент, заміщення дефекту шкіри тильної поверхні лівого передпліччя ротаційним клаптем. В ході операції було, зокрема, введено збагачену тромбоцитами плазму по краям транспонованого клаптя ( а.с.57).

Згідно опису операції ( за формою первинної документації № 008/о «Журнал запису оперативних втручань в стаціонарі», затвердженій наказом Міністерства охорони здоров`я України від 14 лютого 2012 року № 110), ОСОБА_1 06 листопада 2018 року ( медична карта стаціонарного хворого № 553866) було проведено : захищений шов лівого ліктьового нерва (невротизація ліктьового нерва серединним 2-ма нервовими аутотрансплантатами-вставками); видалення нориці ділянки лівого ліктьового суглоба; забір аутотрансплантата n.suralis з правої гомілки. В ході операції було, зокрема, проведено ліпофілінг зони захищеного шва нерва ( а.с.58).

Згідно опису операції ( за формою первинної документації № 008/о «Журнал запису оперативних втручань в стаціонарі», затвердженій наказом Міністерства охорони здоров`я України від 14 лютого 2012 року № 110), ОСОБА_1 13 грудня 2018 року ( медична карта стаціонарного хворого № 553866) було проведено : ревізія ділянки ушкодження, відкрита репозиція, металоостеосинтез проксимального епіметафіза лівої ліктьової кістки, з кістковою аутопластикою з крила клубової кістки; резекція голівки лівої променевої кістки; забір кортикально-спонгіозного аутотрансплантата з крила правої клубової кістки. В ході операції було, зокрема, проведено відкриту репозицію фрагментів ліктьової кістки з провізорною фіксацією спицями та серкляжем; остаточна фіксація накладною пластиною та гвинтами, з кістковою аутопластикою дефекту кісткової тканини, що утворився (додаткова фіксація кісткового аутотрансплантата двома малеолярними гвинтами) ( а.с.59).

Відповідна інформація міститься у виписних епікризах з історії хвороби стаціонарного хворого № 553866 ОСОБА_1 від 30 серпня 2018 року,16 листопада 2018 року та 29 грудня 2018 року.

Висновки МСЕК від 27 вересня 2018 року та 01 жовтня 2021 року , якими встановлено ступінь втрати професійної працездатності ОСОБА_1 , визнано людиною з інвалідністю та потреби у амбулаторному, стаціонарному лікуванні, в т.ч. операційному, у травматолога, невролога, санаторно-курортному лікуванні, протезування зубів 21/12, виписні епікризи від 30 серпня 2018 року,16 листопада 2018 року та 29 грудня 2018 року після проведених операційних втручань, у своєму взаємозв`язку надають позивачеві право на фінансування витрат на лікування і медичну реабілітацію.

Згідно рахунку на оплату №54 від 23 серпня 2018року та квитанції про оплату товару/послуги від 25 жовтня 2018року, рахунку на оплату №334 від 18 грудня 2018року та квитанції про оплату товару/послуги від 22 грудня 2018року, рахунку на оплату №334 від 12 листопада 2018року та квитанцією про оплату товару/послуги від 22 листопада 2018року, витрати позивача на лікування становлять 58 680 гривень (а.с.13,14,16 ), а тому відповідач зобов`язаний компенсувати такі витрати, понесені позивачем на проведення оперативних втручань.

Європейський суд з прав людини вказав що пункт 1 статті 6 Конвенції про захист прав людини і основоположних свобод зобов`язує суди давати обґрунтування своїх рішень, але це не може сприйматись як вимога надавати детальну відповідь на кожен аргумент. Межі цього обов`язку можуть бути різними залежно від характеру рішення. Крім того, необхідно брати до уваги, між іншим, різноманітність аргументів, які сторона може представити в суд, та відмінності, які існують у державах-учасницях, з огляду на положення законодавства, традиції, юридичні висновки, викладення та формулювання рішень. (Проніна проти України, № 63566/00, § 23, ЄСПЛ, від 18 липня 2006 року).

Позивач прохав стягнути з відповідача понесені ним витрати на правничу допомогу.

Відповідно до ч.2, 3, 4 ст. 137 ЦПК України, за результатами розгляду справи витрати на правничу допомогу адвоката підлягають розподілу між сторонами разом з іншими судовими витратами. Для цілей розподілу судових витрат:

1) розмір витрат на правничу допомогу адвоката, в тому числі гонорару адвоката за представництво в суді та іншу правничу допомогу, пов`язану зі справою, включаючи підготовку до її розгляду, збір доказів тощо, а також вартість послуг помічника адвоката визначаються згідно з умовами договору про надання правничої допомоги та на підставі відповідних доказів щодо обсягу наданих послуг і виконаних робіт та їх вартості, що сплачена або підлягає сплаті відповідною стороною або третьою особою;

Для визначення розміру витрат на правничу допомогу з метою розподілу судових витрат учасник справи подає детальний опис робіт (наданих послуг), виконаних адвокатом, та здійснених ним витрат, необхідних для надання правничої допомоги.

Розмір витрат на оплату послуг адвоката має бути спів мірним із:

1) складністю справи та виконаних адвокатом робіт (наданих послуг);

2) часом, витраченим адвокатом на виконання відповідних робіт (надання послуг);

3) обсягом наданих адвокатом послуг та виконаних робіт;

4) ціною позову та (або) значенням справи для сторони, в тому числі впливом вирішення справи на репутацію сторони або публічним інтересом до справи.

В матеріалах справи міститься договір №185/14/18 від 26 березня 2019 року про надання правничої допомоги ( а.с.79-80).

Згідно акту прийому передачі виконаних робіт за договором, адвокат Єрмоленко Л.В. надала, а ОСОБА_1 прийняв наступні послуги з правничої допомоги у зв`язку з розглядом справи та згідно квитанції від 14 травня 2020 року сплатив їх: вивчення фактичних обставин спору, ознайомлення з документами, надання консультації , узгодження правової позиції 2 год, вартістю 500 грн за 1 год, на суму 1000грн., складання позову 2 год, вартістю 500грн. за 1 год, на суму 1000 грн., ознайомлення з відзивом відповідача від 04.02.2020 та аналіз нормативно-правового обґрунтування 2 год, вартістю 500 грн. за 1 год, на суму 1000 грн., складання відповіді на відзив 1,5 год, вартістю 500 грн. за 1 год на 750 грн., участь в судових засіданнях 02.03.2020 та 16.03.2020 загальною тривалістю 1,5 год, вартістю 500 грн. за 1 год на 750 грн., складення заяви про стягнення витрат на професійну правничу допомогу з додатками 0,5 год., вартістю 500 грн. за 1 год на 250 грн., а всього 4750 грн.

Суд, у відповідності до ст.137 ЦПК України, приймаючи до уваги складність справи та наданих адвокатом послуг, часом, витраченим адвокатом на надання послуг та їх обсяг, прийшов до висновку про стягнення з відповідача на користь позивача витрат на правничу допомогу в розмірі 4750 грн.

Відповідно до ч.6 ст.141 ЦПК України, якщо сторону, на користь якої ухвалено рішення, звільнено від сплати судових витрат, з другої сторони стягуються судові витрати на користь осіб, які їх понесли, пропорційно до задоволеної чи відхиленої частини вимог, а інша частина компенсується за рахунок держави у порядку, встановленому Кабінетом Міністрів України.

Позивач при поданні позову до суду про відшкодування витрат на проведення лікування внаслідок професійного захворювання був звільнений від сплати судового збору, рішення суду ухвалено на користь позивача, тому суд має підстави для стягнення судового збору з відповідача на користь держави .

Керуючись ст.ст. 3, 10, 13, 42 Закону України «Про загальнообов`язкове державне соціальне страхування», ст.12, 76, 77, 81, 83, 141, 247, 258, 259, 265,268,273,274-279, 294,354 ЦПК України, суд -

У Х В А Л И В :

Позовні вимоги ОСОБА_1 - задовольнити.

Стягнути з Управління виконавчої дирекції Фонду соціального страхування України у Запорізькій області ( ЄДРПОУ 41320207) на користь ОСОБА_1 58 680 (п`ятдесят вісім тисяч шістсот вісімдесят ) гривень 00 копійок в рахунок відшкодування понесених витрат на лікування внаслідок професійного захворювання та 4 750 (чотири тисячі сімсот п`ятдесят) гривень 00 копійок відшкодування витрат на професійну правничу допомогу , а всього 63 430 (шістдесят три тисячі чотириста тридцять) гривень 00 копійок.

Стягнути з Управління виконавчої дирекції Фонду соціального страхування України у Запорізькій області ( ЄДРПОУ 41320207) на користь держави судовий збір в розмірі 2102 ( дві тисячі сто дві) гривні (стягувач Державна судова адміністрація України; 01601, м. Київ, вул. Липська, 18/5, ідентифікаційний код 26255795; отримувач коштів: ГУК у м. Києві/м.Київ/22030106; код за ЄДРПОУ: 37993783; банк отримувача: Казначейство України (ЕАП); рахунок отримувача: UA908999980313111256000026001; код класифікації доходів бюджету: 22030106).

Рішення може бути оскаржене до Запорізького апеляційного суду шляхом направлення апеляційної скарги через Куйбишевський районний суд Запорізької області в 30-денний строк з дня проголошення рішення.

Рішення суду набирає законної сили після закінчення строку для подання апеляційної скарги, якщо апеляційну скаргу не було подано. У разі подання апеляційної скарги рішення, якщо його не скасовано, набирає законної сили після розгляду справи апеляційним судом.

Якщо в судовому засіданні було оголошено лише вступну та резолютивну частини судового рішення або у разі розгляду справи (вирішення питання) без повідомлення (виклику) учасників справи, зазначений строк обчислюється з дня складення повного судового рішення.

Повний текст рішення виготовлено 03 липня 2020 року.

Учасники справи:

Позивач - ОСОБА_1 , ІНФОРМАЦІЯ_1 , РНОКПП НОМЕР_2 , зареєстрований за адресою: АДРЕСА_1 ,

Представник позивача - Єрмоленко Лілія Володимирівна , адреса робочого місця : вул.Запорізька, 36, оф.10 смт.Більмак Запорізької області ,

Відповідач - Управління виконавчої дирекції Фонду соціального страхування України у Запорізькій області ( ЄДРПОУ 41320207), юридична адреса вул.Сєдова 12 м.Запоріжжя .

Суддя: В.О.Мальований