Рішення № 85017921, 11.10.2019, Вінницький міський суд Вінницької області

Справа № 127/21414/19

Провадження № 2/127/2998/19

РІШЕННЯ

ІМЕНЕМ УКРАЇНИ

11.10.2019 Вінницький міський суд Вінницької області

в складі: головуючого судді Сичука М.М.,

за участю секретаря судового засідання Коровай А.А.,

розглянувши у відкритому судовому засіданні в м. Вінниці цивільну справу за позовом ОСОБА_1 до Товариства з додатковою відповідальністю «Страхова компанія «Кредо» про стягнення страхового відшкодування,-

ВСТАНОВИВ:

Позивач в серпні 2019 року звернувся до суду з позовом до ТДВ «СК «Кредо» про стягнення страхового відшкодування.

Позов мотивований тим, що 31.07.2016 року між сторонами був укладений договір добровільного страхування від нещасних випадків.

Предметом страхування є події, які мали місце внаслідок нещасного випадку під час дії договору, що підтверджується відповідними органами ц встановленому законодавством порядку та об`єднані назвою «страховий випадок».

Відповідно до умов вищевказаного договору відповідач в разі настання страхового випадку зобов`язаний сплатити позивачу, як страхувальнику відповідну суму страхових виплат.

16.08.2018 року у зв`язку з нещасним випадком позивач отримав забій правого плечового суглоба та часткове пошкодження м`язів.

Відповдні документи, які підтверджували вказані події, в зв`язку з чим мало місце пошкодження його здоров`я, тобто страховий випадок, позивач зазначає, що ним були направлені в установлений строк страховій компанії.

Однак відповідач листом від 25.09.2018 року відмовив ОСОБА_1 у страхових виплатах від нещасного випадку.

У зв`язку з вищенаведеним позивач звернувся до суду та просив стягнути з ТДВ «СК «Кредо» на його користь страхове відшкодування від нещасного випадку в сумі 2500,00 грн.

Позивач в судовому засіданні позов підтримав в повному обсязі.

Представник ТДВ «СК «Кредо» в задоволенні позову заперечив, надавши суду відзив на позовну заяву. Відзив мотивований тим, що страховий випадок згідно п. 6.1.2 містить дві складових його настання: нещасний випадок та зазначення ушкодження здоров`я в Додатку № 1 до правил страхування. В додатку № 1 до правил страхування, а саме: у примітках п. 6.1.2 договору страхування позначено, що повний перелік пошкоджень та розмір суми виплати зазначено в таблиці № 1 «Ушкодження здоров`я внаслідок нещасного випадку та розмір страхових виплат за страховими випадками» Додатку № 1 до Особливих умов добровільного страхування від нещасних випадку клієнтів фінансових установ правил страхування.

Як вбачається з виписки амбулаторної карти від 21.09.2018 року Комунального некомерційного підприємства «Центр первинної медико-санітарної допомоги № 2 м. Вінниці» позивачу був встановлений діагноз: «Забій правого плечового суглобу, часткове пошкодження м`язів». Відповідач зазначає, що діагноз: «Забій правого плечового суглобу, часткове пошкодження м`язів» не підпадає під жодний пункт Таблиці № 1 Додатку № 1 до правил страхування, а тому виплата страхового відшкодування по вказаному діагнозу за Таблицею № 1 не повинна здійснюватись.

Судом встановлено наступні фактичні обставини справи та правовідносини.

Відповідно до ч. 2 ст. 8 Закону України «Про страхування» страховий випадок - подія, передбачена договором страхування або законодавством, яка відбулася і з настанням якої виникає обов`язок страховика здійснити виплату страхової суми (страхового відшкодування) страхувальнику, застрахованій або іншій третій особі.

Згідно з ч. 2 ст. 9 Закону України «Про страхування» страхова виплата - грошова сума, яка виплачується страховиком відповідно до умов договору страхування при настанні страхового випадку.

Відповідно до ч. 1 ст. 25 Закону України «Про страхування» здійснення страхових виплат і виплата страхового відшкодування проводиться страховиком згідно з договором страхування на підставі заяви страхувальника (його правонаступника або третіх осіб, визначених умовами страхування) і страхового акта (аварійного сертифіката), який складається страховиком або уповноваженою ним особою (аварійним комісаром) у формі, що визначається страховиком.

Відповідно до ст. 979 ЦК України за договором страхування одна сторона (страховик) зобов`язується у разі настання певної події (страхового випадку) виплатити другій стороні (страхувальникові) або іншій особі, визначеній у договорі, грошову суму (страхову виплату), а страхувальник зобов`язується сплачувати страхові платежі та виконувати інші умови договору.

За змістом ст. 990 ЦК України страховик здійснює страхову виплату відповідно до умов договору на підставі заяви страхувальника (його правонаступника) або іншої особи, визначеної договором, і страхового акта (аварійного сертифіката). Страховий акт (аварійний сертифікат) складається страховиком або уповноваженою ним особою у формі, що встановлюється страховиком.

Як зазначено в ч. 1, 2 ст. 26 Закону України «Про страхування» підставою для відмови страховика у здійсненні страхових виплат або страхового відшкодування є: 1) навмисні дії страхувальника або особи, на користь якої укладено договір страхування, спрямовані на настання страхового випадку. Зазначена норма не поширюється на дії, пов`язані з виконанням ними громадянського чи службового обов`язку, в стані необхідної оборони (без перевищення її меж) або захисту майна, життя, здоров`я, честі, гідності та ділової репутації. Кваліфікація дій страхувальника або особи, на користь якої укладено договір страхування, встановлюється відповідно до чинного законодавства України; 2) вчинення страхувальником - фізичною особою або іншою особою, на користь якої укладено договір страхування, умисного злочину, що призвів до страхового випадку; 3) подання страхувальником свідомо неправдивих відомостей про предмет договору страхування або про факт настання страхового випадку; 4) отримання страхувальником повного відшкодування збитків за майновим страхуванням від особи, винної у їх заподіянні; 5) несвоєчасне повідомлення страхувальником про настання страхового випадку без поважних на це причин або створення страховикові перешкод у визначенні обставин, характеру та розміру збитків; 6) інші випадки, передбачені законом. Умовами договору страхування можуть бути передбачені інші підстави для відмови у здійсненні страхових виплат, якщо це не суперечить закону.

Згідно з ч. 1, 2 ст. 991 ЦК України страховик має право відмовитися від здійснення страхової виплати у разі : 1) навмисних дій страхувальника або особи, на користь якої укладено договір страхування, якщо вони були спрямовані на настання страхового випадку, крім дій, пов`язаних із виконанням ними громадянського чи службового обов`язку, вчинених у стані необхідної оборони (без перевищення її меж), або щодо захисту майна, життя, здоров`я, честі, гідності та ділової репутації; 2) вчинення страхувальником або особою, на користь якої укладено договір страхування, умисного злочину, що призвів до страхового випадку; 3) подання страхувальником завідомо неправдивих відомостей про об`єкт страхування або про факт настання страхового випадку; 4) одержання страхувальником повного відшкодування збитків за договором майнового страхування від особи, яка їх завдала; 5) несвоєчасного повідомлення страхувальником без поважних на те причин про настання страхового випадку або створення страховикові перешкод у визначенні обставин, характеру та розміру збитків; 6) наявності інших підстав, встановлених законом. Договором страхування можуть бути передбачені також інші підстави для відмови здійснити страхову виплату, якщо це не суперечить закону.

Відповідно до ч. 3 ст. 991 ЦК України рішення страховика про відмову здійснити страхову виплату повідомляється страхувальникові у письмовій формі з обґрунтуванням причин відмови.

Згідно приписів ч.1 ст. 988 ЦК України страховик зобов`язаний протягом двох робочих днів, як тільки стане відомо про настання страхового випадку, вжити заходів щодо оформлення всіх необхідних документів для своєчасного здійснення страхової виплати страхувальникові; у разі настання страхового випадку здійснити страхову виплату у строк, встановлений договором. Страхова виплата за договором особистого страхування здійснюється незалежно від сум, що виплачуються за державним соціальним страхуванням, соціальним забезпеченням, а також від відшкодування шкоди. Страхова виплата за договором майнового страхування і страхування відповідальності (страхове відшкодування) не може перевищувати розміру реальних збитків. Інші збитки вважаються застрахованими, якщо це встановлено договором.

Відповідно до ст.ст. 525, 526 ЦК України зобов`язання повинно виконуватись належним чином в установлений строк і одностороння відмова від виконання зобов`язань не допускається.

31.07.2016 року між ОСОБА_1 та ТДВ «СК «Кредо» укладений договір (поліс) добровільного страхування від нещасних випадків № VIF1NS-166V9KM. Застрахованою особою за договором є позивач. Страхова сума склала 50000,00 грн.

Згідно приміток п. 12.2 договору страхування цей договір укладено із застосуванням площадки цивільно-правових договорів ПАТ КБ «ПриватБанк» на підставі публічної оферти Страховика та усної заяви (акцепту) Страхувальника.

Страховими випадками згідно договору VIF1NS-166V9KM і правил страхування є наступні події, які сталися внаслідок нещасного випадку, що мав місце під час дії договору страхування, та підтверджені документами, виданими компетентними органами у встановленому законодавством порядку. Пункт 6.1.2 договору передбачає страховий випадок – ушкодження здоров`я застрахованої особи внаслідок нещасного випадку, згідно Додатку № 1 до Правил страхування.

Страховий випадок згідно п. 6.1.2 містить дві складових його настання: нещасний випадок та зазначення ушкодження здоров`я в Додатку № 1 до правил страхування. В додатку № 1 до правил страхування, а саме: у примітках п. 6.1.2 договору страхування позначено, що повний перелік пошкоджень та розмір суми виплати зазначено в таблиці № 1 «Ушкодження здоров`я внаслідок нещасного випадку та розмір страхових виплат за страховими випадками» Додатку № 1 до Особливих умов добровільного страхування від нещасних випадку клієнтів фінансових установ правил страхування.

Як вбачається з виписки амбулаторної карти від 21.09.2018 року Комунального некомерційного підприємства «Центр первинної медико-санітарної допомоги № 2 м. Вінниці» позивачу був встановлений діагноз: «Забій правого плечового суглобу, часткове пошкодження СДГБ та сухожилки подостного м`язу, тендосіновіїт, роторна манжета плеча».

Таблицею № 1, ст. 63 у розділі «М`які тканини» передбачені наступні ушкодження здоров`я внаслідок нещасного випадку: ушкодження м`яких тканин: невидалені сторонні тіла; м`язева грижа, після травматичний періостит, нерозсмоктана гематома площею не менше 2 кв.см.; розрив сухожилка, за винятком пальців кисті, взяття ауто трансплантата, розрив, надрив м`язів. Примітки. Страхова виплата у зв`язку з нерозмоктаною грижею або після травматичним періоститом виплачується у тому випадку, якщо ці ускладнення травми зафіксовані по закінченню 1 місяця з дня травми. Рішення про проведення страхової виплати за пунктом: м`язева грижа, після травматичний періостит, нерозсмоктана гематома площею не менше 2 кв.см. приймається з урахуванням даних лікарського огляду, проведеного не раніш ніж через 1 місяць після травми.

З огляду на вищевикладене, суд вважає, що діагноз: «Забій правого плечового суглобу, часткове пошкодження СДГБ та сухожилки подостного м`язу, тендосіновіїт, роторна манжета плеча» не підпадає під жодний пункт Таблиці № 1 Додатку № 1 до правил страхування, а тому виплата страхового відшкодування по вказаному діагнозу за Таблицею № 1 не повинна здійснюватись.

Додатково суд зазначає, що 28.08.2019 року Страховим актом № INGS1882166 було прийняте рішення про здійснення страхової виплати в розмірі 1800,00 грн. Цього ж дня страхове відшкодування перераховане до АТ КБ «ПриватБанк» для перерахування на картковий рахунок позивача. Згідно платіжного доручення від 28.08.2019 року № 1 зазначена сума перерахована на рахунок позивача.

Відповідно до ч. 4 ст. 82 ЦПК України обставини, встановлені рішенням суду у господарській, цивільній або адміністративній справі, що набрало законної сили, не доказуються при розгляді іншої справи, у якій беруть участь ті самі особи або особа, щодо якої встановлено ці обставини, якщо інше не встановлено законом.

Відповідно до ст.ст. 12, 81 ЦПК України кожна сторона повинна довести ті обставини, на які вона посилається як на підставу своїх вимог або заперечень, крім випадків, встановлених цим Кодексом.

Частиною 6 ст. 81 ЦПК України визначено, що доказування не може ґрунтуватися на припущеннях.

За таких обставин суд приходить до висновку, що у задоволенні позову ОСОБА_2 слід відмовити.

Керуючись ст.ст. 8, 26 Закону України «Про страхування», ст.ст. 979, 988, 990, 991 ЦК України, ст.ст. 12, 81, 82, 211, 263, 265 ЦПК України, суд,-

ВИРІШИВ:

В задоволенні позову ОСОБА_1 до Товариства з додатковою відповідальністю «Страхова компанія «Кредо» про стягнення страхового відшкодування відмовити.

Апеляційна скарга на рішення суду подається до Вінницького апеляційного суду через Вінницький міський суд Вінницької області протягом тридцяти днів з дня його проголошення.

Учасник справи, якому повне рішення або ухвала суду не були вручені у день його (її) проголошення або складення, має право на поновлення пропущеного строку на апеляційне оскарження, якщо апеляційна скарга подана протягом тридцяти днів з дня вручення йому повного рішення суду.

Позивач ОСОБА_1 , ідентифікаційний номер НОМЕР_1 , адреса: АДРЕСА_1 .

Відповідач Товариства з додатковою відповідальністю «Страхова компанія «Кредо», код ЄДРПОУ 13622789, адреса: просп. Моторобудівників, 34, м. Запоріжжя.

Суддя