Рішення № 83371634, 26.07.2019, Саксаганський районний суд м. Кривого Рогу

Справа № 214/7173/18

2/214/698/19

Р І Ш Е Н Н Я

Іменем України

26 липня 2019 року Саксаганський районний суд м. Кривого Рогу Дніпропетровської області у складі:

головуючого - судді Ткаченка А.В.,

за участю:

секретаря судового засідання - Фастовець Ю.Ю.,

представників позивача - ОСОБА_2, ОСОБА_8,

представника відповідача - Лівицького О.М.,

представника третьої особи - Козаченко Т.О.,

розглянувши у відкритому судовому засіданні в м. Кривому Розі цивільну справу № 214/7173/18 за позовною заявою ОСОБА_1 до Публічного акціонерного товариства «Страхова компанія «Країна», третя особа без самостійних вимог: Публічне акціонерне товариство «Арселор Міттал Кривий Ріг» про захист прав споживачів та стягнення страхового відшкодування, -

ВСТАНОВИВ:

Позивач звернувся до суду з позовом в якому просить стягнути з відповідача ПАТ «Страхова компанія «Країна» на його користь суму страхового відшкодування за договором добровільного медичного страхування в розмірі 100 000, 00 грн., пеню в розмірі 702 00, 00 грн., 3% річних в сумі 1923,29 грн., інфляційні збитки в сумі 1 710, 00 грн., а також моральну шкоду в розмірі 20 000, 00 грн.

В обґрунтування позовних вимог зазначає, що він є працівником ПАТ «Арселор Міттал Кривий Ріг». Даним підприємством в його інтересах як вигодо набувача було укладено договір добровільного медичного страхування № 99-94/64-2017/1.1.2 від 01.08.2017 року на період 01.08.2017 року - 31.07.2018 року. Картка застрахованої особи 456334. Вказаний договір страхування передбачає виплату йому, як застрахованій особі, суму страхового відшкодування у разі настання зі ним страхового випадку впродовж дії договору.

У січні 2018 року з ним стався страховий випадок, коли він перебував в м. Києві. Його було госпіталізовано до Державної установи «Інститут серця МОЗ України» з діагнозом: пролапс обох стулок мітрального клапана опорним кільцем № 32. За таких умов, перебуваючи на післяопераційному періоді він не міг своєчасно повідомити страховика про факт страхового випадку, оскільки картки застрахованої особи у нього не було. Проте, одразу після настання можливості, а саме - 07.02.2018 року він за допомогою свого батька звернувся письмово до відповідача з заявою про здійснення страхового відшкодування, яку було зареєстровано за № 3050/18. Але відповіді він так і не отримав.

У травні 2018 року, в його інтересах було зроблено адвокатський запит до ПАТ «СК «Країна» стосовно отримання інформації про результати розгляду його заяви на здійснення страхового відшкодування та надання копії договору страхування та надання копії договору страхування з усіма додатками. Додатково, було направлено запит до ПАТ «АрселорМіттал Кривий Ріг» з приводу здійснення страхового відшкодування. Відповіді від третьої особи не надійшло.

29 травня 2018 року ПАТ «СК «Країна» було надано відповідь на адвокатський запит та повідомлено, що страховиком було зроблено висновок про відсутність підстав для здійснення страхового відшкодування про що його начебто повідомлено письмово листом № 4862 від 29.05.2018 року. Однак, жодного листа від відповідача, про наслідки розгляду його заяви він не отримував. Більше того, позивач стверджує, що зі слів відповідача, рішення про відмову у здійсненні страхового відшкодування прийнято ним у травні 2018 року, через чотири місяці після його звернення, що є порушенням положень діючого законодавства у сфері страхування та умов договору страхування.

Згідно відповіді відповідача від 29.05.2018 року причинами відмови у здійсненні йому страхового відшкодування вказано несвоєчасне повідомлення страхового випадку, не включення ДУ «Інститут серця МОЗ України» до переліку медичних закладів, які охоплюються Договором страхування та зарахування страхового випадку до виключень за Договором, які унеможливлюють виплату страхового випадку. А саме: страховик не виплачує вартість реконструктивних операцій та пластичних операцій.

При цьому, страховик посилається на окремі умови договору страхування який надає на запит застрахованої особи. Так, у відповіді № 4877 від 29.05.2018 року відповідач вказав, що договір страхування містить інформацію про страхувальника, а саме - ПАТ «Арселор Міттал Кривий Ріг», тому без дозволу цієї організації, надити його не має можливості.

Також він зазначає, що будь-яких перешкод відповідачу у здійсненні розслідування страхового випадку не було, а навпаки ним надано всі документи для ідентифікації страхового випадку, як такого. Жодних додаткових документів чи доказів страховик від нього не запросив.

Проведення операції було необхідне було для збереження його життя, а не пластичної операції у розумінні естетичних побажань клієнта. Без проведення операції його життя могло перерватись в будь-який момент. Крім того, позивач просить суд стягнути з відповідача на його користь моральну шкоду в розмірі 20 000,00 грн., так як діями останнього йому було завдано душевних страждань стосовно неможливості своєчасно отримати грошові кошти для забезпечення його лікування, він постійно перебував в напруженні через не визначення спірного питання.

Від представника відповідача на адресу суду надійшов відзив, з якого вбачається, що він заперечує проти задоволення позовних вимог в повному обсязі за таких підстав.

07 лютого 2018 року до ПАТ «СК «Країна» від ОСОБА_1 надійшла заява про визнання події страховою.

Згідно інформації, викладеної у заяву, 22 січня 2018 року, застраховану особу ОСОБА_1 було прооперовано, а саме виконана пластика мітрального клапану опорним кільцем № 32. Позивач просив перерахувати на свою користь 50 000,00 грн. Відповідно до довідки комунального закладу «Криворізька міська лікарня № 1» від 14 квітня 2017 року позивачу було постановлено діагноз тяжка недостатність мітрального клапану. Тактика ведення лікування: проведення оперативного лікування. Представник відповідача звертає увагу суд, що про наявність захворювання позивачу стало відомо, щонайменше за вісім місяців до проведення оперативного лікування.

Також відповідно до запитів ПАТ « СК «Країна» до державної установи «Інститут серця МОЗ України» вих.. № 10984 від 21 травня 2018 року недостатність мітрального клапану є набутою вадою серця, яка підлягає хірургічній корекції в умовах штучного кровообігу. Тобто, хвороба позивача не є хронічним захворюванням.

Він звертає увагу суду на те, що відповідно до п. 4.1.1. Договору ДМС, у разі настання передбаченої цим Договором події, яка може бути визнана страховим випадком, застрахована особа для одержання Послуг зобов`язана негайно, але не пізніше 72 годин з моменту виявлення хвороб, зателефонувати до диспетчерського центру м. Кривий Ріг, або до уповноваженої особи в закладі охорони здоров`я. Також, п. 4.1.2 Договору ДМС передбачено порядок звернення від імені заінтересованої особи членами його сім`ї, іншими особами. Позивач не виконав свій обов`язок повідомити страховика жодним з перерахованих способів, чим порушив умови договору.

Відповідно до п. 5.2.6 Договору ДМС причиною відмови у страховій виплаті є створення Страховикові перешкод у визначенні обставин, характеру та розміру шкоди, у тому числі невиконання п. 4.1.1 ( з урахуванням особливостей звернення відповідно до п. 4.1.2) 4.1.1. Договору ДМС.

Згідно до Додатку № 3 Договору ДМС (перелік ЛПЗ і аптек програми «Стандарт», отримання медичних послуг у державній установі «Інститут серця МОЗ України», не передбачено. ОСОБА_1 не була надана інформація ПАТ «СК «Країна» з приводу госпіталізації в державному установу «Інститут серця МОЗ України», що згідно п.п. 5.2.6 Договору ДМС, є підставою для відмови у здійсненні страхових виплат.

Таким чином, ПАТ «СК «Країна» керуючись п.п. 2.2, 4.1.1, 5.2.6, 5.2.8 Договору ДМС, на підставі ст. 26 Закону України «Про страхування», було прийнято рішення про відмову у виплаті страхового відшкодування, про що було складено страховий акт № 53167 від 28 травня 2018 року.

Також зазначає, що позивачем не надано жодного документу на підтвердження витрат на проведення лікування. Більш того, відповідно до висновку ДУ «Інститут серця МОЗ України» від 16.05.2018 року вих.. № 01-06/693 інформацією щодо оригіналів фінансових документів ОСОБА_1 установа не має.

Отже позивачу було відмовлено у виплаті страхових виплат у зв`язку з тим, що договором ДМС не передбачено відшкодування витрат на проведення операцій, якщо в вони не обумовлені гострим або загостренням хронічної хвороби; позивачем не виконано обов`язку повідомлення відповідача про настання страхової події з ознаками страхової в порядку передбаченому Договором ДМС; не надано жодного документу на підтвердження розміру понесених витрат на лікування; не погоджено лікування у медичному закладі іншому ніж передбачено умовами договору.

З пояснень наданих представником третьої особи, вбачається, що остання не заперечує проти задоволення позовних вимог, та вважає, що сторони договору добровільного медичного страхування та добровільного страхування від нещасних випадків повинні неухильно виконувати права та обов`язки покладені на них договором та законодавством України.

23 січня 2019 року від відповідача надійшла відповідь на відзив, з якої вбачається, що позивач позовні вимоги підтримує в повному обсязі. Та зазначає, що з метою підтвердження факту належності випадку до страхового, а наданої йому медичної допомоги до категорії невідкладної та неприналежність здійсненої операції до пластичної, ним подано запит до ДУ «Інститут серця МОЗ», У відповіді від 21.08.2018 року № 01-09/1091 зазначено, що «відповідно до клінічного протоколу медичної допомоги хворим з вадою мітрального клапану затвердженого наказом МОЗ України № 622 від 03.11.2008 року, хворі з мі тральними вадами серця підлягають стаціонарному лікуванню в умовах кардіохірургічних центрів або в умовах інституту серцево-судинної хірургії, де їм проводиться оперативне втручання. При пролапсі мітрального клапану можливий розвиток різних ускладнень, які впливають на тривалість та тяжкість життя». Тому при його захворюванні проведення операції було необхідним для забезпечення його життя , а не пластичною операцією у розумінні естетичних побажань пацієнта. Без проведення вказаної операції його життя могло прорватись в будь-який момент. Набуття хвороби аж ніяк не вказує на те, що хвороба не є хронічною, так як хронічна хвороба може бути як набутою, так і вродженою, що не впливає на визнання її хронічною та не виключає її можливого рецидиву/загострення.

22.01.2018 року йому було проведено операцію. Згідно виписки з історії хвороби на стаціонарному лікуванні він перебував у м. Києві з 19.01.2018 року по 30.01.2018 року. За таких обставин перебиваючи на післяопераційному він не міг своєчасно повідомити страховика про факт страхового випадку, оскільки навіть картки застрахованої особи у нього не було. Проте одразу, після настання можливості, а саме - 07.02.2018 року він за допомогою свого батька звернувся письмово до відповідача із заявою про здійснення страхового відшкодування, яку було зареєстровано за № 3050/18.

Про відмову у здійсненні страхового відшкодування він дізнався лише після направлення адвокатського запиту у травні 2018 року.

20 березня 2019 року на адресу суду від відповідача надійшли пояснення на відповідь на відзив.

Представники позивача ОСОБА_2 та ОСОБА_8, кожен окремо, позовні вимоги підтримали в повному обсязі, просили суд задовольнити з підстав зазначених в позовній заяві та відповіді на відзив.

Представник відповідача Лівицький О.М. заперечував проти задоволення позовних вимог, з підстав необґрунтованості та недоведеності.

Представник третьої особи Козаченко Т.О. не заперечувала проти задоволення позовних вимог.

Суд вислухавши учасників судового засідання, дослідивши матеріали справи приходить до такого висновку про відмову в задоволенні позовних вимог за таких підстав.

Відповідно до карти застрахованого № 45634 ОСОБА_1 застрахований по програмі страхування «Стандарт» на підставі договору № 99-94/64-2017 від 01.08.2017 року. Строк дії з 01.08.2017 року до 31.07.2018 року (а.с.10).

Згідно витягу про програму добровільного медичного страхування, добровільно страхування віл нещасних випадків Страховими випадками є: - гострі захворювання; загострення хронічного захворювання; погіршення здоров`я в зв`язку нещасного випадку в побуті, на виробництві чи професійного захворювання; смерть в результаті нещасного випадку ( побутового).

Страховим випадком є факт отримання застрахованою особою в лікувально-профілактичному закладі медичних послуг чи інших послуг, в межах переліку і обсягу передбаченому договором страхування, отримання необхідних медикаментів і матеріалів, котрі призначені лікарем, в зв`язку з гострим захворюванням, загостренням хронічного захворювання, нещасним випадом в побуті і на виробництв, гострим професійним захворюванням чи загостренням професійного захворювання та інших, відповідно до умов Програми страхування. При настання страхового випадку необхідно, не пізніше 72 годин від початку захворювання зателефонувати в диспетчерський центр м. Кривого Рогу чи в «Центр інформаційної підтримки клієнтів « чи звернутися до лікаря-координатора, при настанні страхового випадку та неможливості застрахованої особи звернутися в уповноважений лікувально-профілактичний заклад, що призвело до самостійної оплати лікування застраховано надати документи на повернення витрат в регіональну дирекцію страхової компанії в м. Кривому Розі за адресою вул. Мелешкіна, 40 : заяву на виплату, документи що підтверджують особу отримувача страхових коштів; копію довідки про надання отримувачу ідентифікаційного коду; документи. Що підтверджують настання страхового випадку, копію лікарняного, копія виписного епікризу з листом призначення чи засвідченою підписом лікаря и печаткою лікувально-профілактичного закладу виписку з амбулаторної кати с переліком призначень; копію рецептів та платіжних документів, підтверджуючих факт купівлі медикаментів; картковий рахунок ( а.с. 11-12)

Відповідно до виписки з історії хвороби № 0354/18 19.01.2018 року ОСОБА_1 поступив до ДУ «Інститут серця МОЗ». 22.01.2018 року йому була виконана операція - пластика мінтрального клапану опорним кільцем № 32. Післяопераційний період без ускладнень. Рана захила первинним натягом. 30.01.2019 року він був виписаний під нагляд кардіолога по місцю проживання ( а.с. 13-13 зворот).

07 лютого 2018 року ОСОБА_2 звернувся до голови правління ПАТ «СК «Країна» з завою про визнання події страховою, що відбулася із застраховую особою ОСОБА_1 дата події 22 січня 2018 року. Опис події - виконана операція: пролапс мітрального клапану опорним кільце м№ 32. У разі визнання страховим випадком просить здійснити перерахунок коштів в розмірі 5000,00 грн. До заяви додано копію договору/ картки застрахованої особи -1 , направлення на лікування, обстеження, діагностика, консультація - 2, виписка з медичної карти амбулаторного/стаціонарного хворого -1, копія листка непрацездатності - 1, копія паспорта - 1, копія ідентифікаційного коду - 1, копія карткового рахунку - 1 (а.с.14).

З виписки із медичної карти амбулаторного ( стаціонарного) хворого ОСОБА_1 , вбачається, що амбулаторна ведеться з 2014 року. В ній вклеєна консультація кардіохірурга ОДУ м. Дніпра від 21.03.2016 року. Крім того, в грудні 2017 року був про консультований ДУ «Інститут серця МОЗ» м. Києва. В січні 2018 року госпіталізований та знаходився на стаціонарному лікуванню з 19.01.2018 року по 30.01.2019 року де було зроблено КВТ ( 19.01.2018 року) та зроблено операцію ( а.с.15).

Відповідно до відповіді ДУ «Інституту серця МОЗ України» від 21.08.2018 року Державна установа «Інститут серця Міністерства охорони здоров`я України» є

профільною науковою та клінічною установою з питань кардіології, хірургії серця і

магістральних судин, рентгенендоваскулярної діагностики та лікування, судинної хірургії та

трансплантології. Установа утворена з метою реалізації державної політики у сфері охорони

здоров`я, що передбачає надання спеціалізованої та високоспеціалізованої медичної допомоги, що надається загальнодержавними закладами охорони здоров`я, із впровадженням

експериментальних та новітніх медичних технологій, стаціонарної, лікувально-

профілактичної та реабілітаційної медичної допомоги хворим на серцево-судинні

захворювання та поєднану патологію в повному обсязі в порядку, встановленому чинним

законодавством, відповідно до спеціалізації та згідно отриманою ліцензією.

Відповідно до Клінічного протоколу надання медичної допомоги хворим з вадою

мітрального клапана, затвердженого наказом МОЗ України від 03.11.2008 № 622 (далі -

Протокол), хворі з мітральними вадами серця підлягають стаціонарному лікуванню в умовах

кардіохірургічних центрів або в умовах інституту серцево-судинної хірургії, де їм

проводиться необхідне оперативне втручання.

Пролапс мітрального клапану має сприятливий перебіг в більшості пацієнтів. Разом з тим, в частині випадків при пролапсі мітрального клапану можливий розвиток грізних

ускладнень, які впливають на тривалість та якість життя.

Відповідно до абз. 2 Розділу «Лікувальна програма» Протоколу, пацієнтам з недостатністю морального клапана виконують пластичні операції на клапані в умовах штучного кровообігу. Даний вид оперативного лікування є реконструктивно-відновлювальними оперативним втручанням ( а.с. 17).

У відповідності до відповіді наданої страховою компанію ПАТ «СК «Країна» від 29.05.2018 року вих.: 4862 між виходячи з умов Договору ПАТ «СК «Країна «повідомляє про відсутність правових підстав для здійснення страхової виплати за самостійно понесені витрати на лікування ( а.с. 21).

Згідно договору добровільного медичного страхування та добровільного страхування від нещасних випадків № 99-94/64-2017/1.1.2/2090 від 01 серпня 2017 року Публічне акціонерне товариство «Страхова компанія «Країна» в особі директора з корпоративних продажів ОСОБА_5 , яка діє на підставі довіреності № 324 від 06 червня 2017 року, з однієї сторони та Публічне акціонере товариство «АрселорМіттал Кривий Ріг» в особі Плічко Сергія Анатолійовича, який діє на підставі довіреності № 14-203 юр від 20.05.2017 року з другої сторони предметом є майнові інтереси, що не суперечать закону, пов`язані із здоров`ям та працездатністю Застрахованої особи, що виникають у разі захворювання або нещасного випадку Застрахованої особи, в наслідок чого вона звернулась до медичних закладів, що знаходяться у договірних стосунків із Страховиком, з метою одержання медичної допомоги.

Згідно п. 2.1 вищезазначеного договору страховими ризиками є: - гострі захворювання Застрахованої особи; - ушкодження здоров`я внаслідок нещасного випадку в побуті і на виробництві ( виробнича травма) та професійного захворювання; - загострення хронічного захворювання; - смерть застрахованої особи в результаті нещасного випадку ( побутового).

Відповідно до п. 2.2. Договору страховим випадком по добровільному медичному страхуванню є факт отримання Застрахованою особою в медичних закладах, передбачених цим Договором або погоджених із Страховиком, медичних або інших послуг, у межах переліку та обсяг, передбачених цим Договором, а також отримання необхідних медикаментів та матеріалів, що призначені лікуючим лікарем, з приводу гострого захворювання, та ( або) загострення хронічного захворювання, та ( або) нещасного випадку в побуті і на виробництві ( виробничої травми), та ( або) гострого професійного захворювання, та ( або) загострення професійного захворювання згідно з умовами Програми страхування.

Згідно п. 3.2 Договору програма страхування передбачає страхове покриття у межах індивідуальної страхової суми на кожну застраховану особу у лікувально-профілактичних закладах всіх форм власності в м. Кривого Рогу, м. Дніпропетровська, м. Києві, клініках мікрохірургії ока у м. Києві, м. Одесі, м. Харові, м. Дніпро, м. Кривому Розі, а також клініках поза списком ЛПЗ зазначених у Договорі страхування за призначенням лікаря та погодженням зі Страховиком ( а.с.40-46).

Відповідно до Додатку 1 Добровільного медичного страхування № 99-94/64-2017/1.1.2 від 01.08.2017 року ОСОБА_1 зазначений в переліку застрахованих осіб ( а.с. 54-55).

Згідно довідки виданої лікарем Криворізької міської лікарні № 1 ДОР станом на 14.04.2017 року ОСОБА_1 було рекомендовано проведення оперативного лікування в зв`язку з тяжкою недостатністю мітрального клапану ( а.с.85).

15.03.2018 року заступником директора Департаменту страхового аситансу ОСОБА_6 було направлено до ДУ «Інституту серця МОЗ України» було направлено звернення з проханням надати розширену виписку з приводу лікування у період з 19.01.2018 року по 30.01.2018 року застрахованої особи ОСОБА_7 , який застрахований за Договором добровільного медичного страхування.

З листа-відповіді ДУ «Інститут серця МОЗ України» вбачається, що лікування застрахованої особи ОСОБА_7 здійснювалось з 19.01.2018 року по 31.01.2018 року з діагнозом: Пролапс обох стулок мітрального клапану. Недостатність мітрального клапану ІІІ ступеня; Недостатність мітрального клапану є набутою вадою серця, яка підлягає хірургічній корекції в умовах штучного кровообігу. Інформацією щодо оригіналів фінансових документів ОСОБА_1 установа не має ( а.с.87).

Відповідно до страхового акту № 53167 від 28.05.2018 року застрахованою особою є ОСОБА_1 , договір страхування № 99-94/64-2017/1.1.2. Страхова подія настала 22 січня 2018 року. З опису події вбачається, що застрахована особа самостійно госпіталізувалась в Інститут серця. 22.01.2018 року проведена пластика мітрального клапану кільцем № 32. Платіжні документи, на підтвердження оплати, відсутні. У застрахованої особи вони відсутні, ІС надати їх не може ( а.с.94).

Згідно ст..8 Закону України «Про страхування», страховий випадок - подія, передбачена договором страхування або законодавством, яка відбулася із настанням якої виникає обов`язок страховика здійснити виплату страхової суми (страхового відшкодування) страхувальнику, застрахованій або іншій третій особі.

Відповідно ст. 979 ЦК України, за договором страхування одна сторона (страховик) зобов`язується у разі настання певної події (страхового випадку) виплатити другій стороні (страхувальникові) або іншій особі, визначеній у договорі, грошову суму (страхову виплату), а страхувальник зобов`язується сплачувати страхові платежі та виконувати інші умови договору.

Відповідно до ч. 1ст. 991 ЦК України страховик має право відмовитися від здійснення страхової виплати у разі:

1) навмисних дій страхувальника або особи, на користь якої укладено договір страхування, якщо вони були спрямовані на настання страхового випадку, крім дій, пов`язаних із виконанням ними громадянського чи службового обов`язку, вчинених у стані необхідної оборони(без перевищення її меж), або щодо захисту майна, життя, здоров`я, честі, гідності та ділової репутації;

2) вчинення страхувальником або особою, на користь якої укладено договір страхування,умисного злочину, що призвів до страхового випадку;

3) подання страхувальником завідомо неправдивих відомостей про об`єкт страхування або про факт настання страхового випадку;

4) одержання страхувальником повного відшкодування збитків за договором майнового страхування від особи, яка їх завдала;

5) несвоєчасного повідомлення страхувальником без поважних на те причин про настання страхового випадку або створення страховикові перешкод у визначенні обставин, характеру та розміру збитків;

6) наявності інших підстав, встановлених законом.

Відповідно до ч. 3 ст. 991 ЦК України рішення страховика про відмову здійснити страхову виплату повідомляється страхувальникові у письмовій формі з обґрунтуванням причин відмови.

Відповідно ч.1 ст.988 ЦК України, страховик зобов`язаний протягом двох робочих днів, як тільки стане відомо про настання страхового випадку, вжити заходів щодо оформлення всіх необхідних документів для своєчасного здійснення страхової виплати страхувальникові; у разі настання страхового випадку здійснити страхову виплату у строк, встановлений договором. Страхова виплата за договором особистого страхування здійснюється незалежно від сум, що виплачуються за державним соціальним страхуванням, соціальним забезпеченням, а також від відшкодування шкоди. Страхова виплата за договором майнового страхування і страхування відповідальності (страхове відшкодування) не може перевищувати розміру реальних збитків. Інші збитки вважаються застрахованими, якщо це встановлено договором.

Відповідно до положень ст. 990 ЦК України страховик здійснює страхову виплату відповідно до умов договору на підставі заяви страхувальника (його правонаступника) або іншої особи, визначеної договором, і страхового акта (аварійного сертифіката). Страховий акт (аварійний сертифікат) складається страховиком або уповноваженою ним особою у формі, що встановлюється страховиком.

Відповідно до п.3 ч.1ст.20 Закону України «Про страхування» страховик зобов`язаний при настанні страхового випадку здійснити страхову виплату або виплату страхового відшкодування у передбачений договором строк. Страховик несе майнову відповідальність за несвоєчасне здійснення страхової виплати (страхового відшкодування)шляхом сплати страхувальнику неустойки (штрафу, пені), розмір якої визначається умовами договору страхування або законом.

Відповідно до ст.ст.525, 526 ЦК України зобов`язання повинно виконуватись належним чином в установлений строк і одностороння відмова від виконання зобов`язань не допускається.

Так, як встановлено в судовому засіданні 19 січня 2018 року ОСОБА_1 самостійно госпіталізувався до ДУ «Інститут серця МОЗ України» з діагнозом «Пролапс обох стулок мітрального клапану. Недостатність мітрального клапану ІІ стадія. СН І стадія із збереженням ФВЛШ » та 22 січня 2018 року йому було зроблено операцію - пластика мітрального клапану опорним кільцем № 32.

Відповідно до абз. 2 розділу «Лікувальна програма» Протоколу Про затвердження клінічних протоколів надання медичної допомоги за спеціальністю «хірургія серця і магістральних судин» затвердженого наказом Міністерство охорони здоров`я України від 03.11.2008 року № 622 пацієнтам з недостатністю мітрального клапану виконують пластичні операції на клапані в умовах штучного кровообігу. Даний вид оперативного лікування є реконструктивно-відновлюваними вручанням.

Недостатність мітрального клапану є набутою вадою серця, яка підлягає хірургічній корекції в умовах штучного кровообігу.

Про наявність у позивача діагнозу: відрив хорди мітрального клапану, пролапс задньої стулки мітрального клапану, тяжка недостатність мітрального клапану, останньому було відомо ще з 14.04.2017 року ( а.с.85). В грудні 2017 року ОСОБА_1 був про консультований в ДУ «Інститут серця МОЗ України» та йому рекомендовано КВТ з подальшим оперативним лікуванням.

Вищезазначені обставини представникам позивача ОСОБА_2 та ОСОБА_8 не оспорювались та спростовувались.

Згідно п.п. 2.41 Додатку 2 (перелік виключень із страхових випадків по добровільному медичному страхуванню) до Договору добровільного медичного страхуванню та добровільного страхування від нещасних випадків № 99-94/64-2017/1.1.2, який відповідно до п. 12.8.2 Договору є його невід`ємною частиною, страховик не сплачує вартість реконструктивних операцій ( у тому числі планова герінопластика, ринопластика), операції на серці та судинах, за винятком випадів, пов`язаних відновленням функцій, порушених внаслідок нещасного випадку, що стався в період дії Договору. Операції на коронарних судинах (стентування, шунтування).

Крім того, суд приймає до уваги посилання представника відповідача на п.п. 2.13 Додатку 2 ( перелік виключень із страхових виплат по добровільному медичному страхуванню) до Договору відповідно до якого Страховик не сплачує вартість лікування у медичних закладах, яке не є терміновим (не екстрені випадки) що не погоджено зі Страховиком, крім випадків, передбачених Програмою страхування.

Також, відповідно до п. 3.2. спірного Договору страхове покриття у клініках поза списком ЛПЗ зазначених у договорі страхування можливе за призначенням лікаря та погодженням зі Страховиком.

Згідно Додатку № 3 Договору ДМС ( перелік ЛПЗ і аптек «Стандарт») отримання медичних послуг у державній установі «Інституті серця МОЗ Україна», не передбачено.

В свою чергу, представниками позивача не надали до суду доказів погодження зі Страховиком лікування в ДУ «Інститут серця МОЗ України» та не надано направлення лікаря, про необхідність лікування саме в даному ЛПЗ, відповідно п. 3.2. спірного Договору.

Також, судом враховано, що згідно п. 4.1.1. Договору ДМС, у разі настання передбаченої цим Договором події, яка може бути визнана страховим випадком, Застрахована особа для одержання Послуг зобов`язання негайно, але не пізніше 72 ( сімдесяти двох) годин з моменту виявлення хвороби, зателефонувати до диспетчерського центру м. Кривий Ріг, або уповноваженої особи в закладі охорони. Даний пункт Договору узгоджується з п. 5 ст. 21 Закону України «Про страхування», відповідно до якого обов`язком страхувальника, застрахованої особи є повідомлення страховика про настання страхового випадку в строк, передбачений умовами страхування.

Надані в судому засіданні,пояснення представника позивача ОСОБА_9 , що в день настання страхового випадку позивач перебув в стресовому випадку і не міг в день проведення операції повідомити страховика про настання страхового випадку спростовується, матеріалами справи та встановленими в судовому засіданні обставинами. А саме, згідно виписки медичної карти амбулаторного (стаціонарно) хворого від 13.07.2018 року в грудні 2017 року позивач отримав консультацію в Інституті серця в м. Києві де в подальшому 19.01.2018 року він був госпіталізований та 22.01.2018 року проведено операцію на серці. Окрім того, позивачем не надано доказів перебування його у стані, що унеможливлював подання відповідного повідомлення страховику про настання страховий випадку.

Згідно п. 1.2. за Договором ДМС Страховик зобов`язується у разі настання страхового випадку здійснити страхову виплату медичному закладу, а страхувальник зобов`язується сплачувати страхові платежі у визначені строки та виконувати інші умови цього Договору Страхування.

Відповідно до п. 1.4. Договору ДМС вигодо набувачем є будь-який медичний заклад в якому Застрахованій особі було надану медичну допомогу на умовах цього договору.

Згідно відомостей по програмі добровільного медичного страхування, добровільного страхування від нещасних випадків (період страхування з 01.08.2017 року по 31.07.2018 року), долучених позивачем до позовної заяви при настанні страхового випадку та неможливості застрахованої особи звернутися до уповноваженого ЛПЗ, що призвело до к самостійній оплаті лікування застрахованому необхідно надати документи на повернення витрат до регіональної дирекції страхової компанії в м. Кривий Ріг за адресою: вул. Мелешкіна, 40 в тому числі і копії рецептів і платіжних документів, на підтвердження факту придбання ліків (а.с.11).

Позивачем під час звернення до суду з вищезазначеним було заявлено позовну вимоги про стягнення з відповідача суму страхового відшкодування за договором добровільного медичного страхування в розмірі 100 000, 00 грн.

Проте, під час звернення з заявою від 07 лютого 2018 року до ПАТ «СК «Страхова компанія» про визнання події страховою ОСОБА_1 просив перерахувати суму страхового виплати в розмірі 50 000, 00 грн. ( а.с.94).

Відповідно до ст. 81 ЦПК України, кожна сторона повинна довести ті обставини, на які вона посилається як на підставу своїх вимог і заперечень, крім випадків, встановлених статтею 82 цього Кодексу. Доказування не може ґрунтуватися на припущеннях.

Згідно ст. 89 ЦПК України, виключне право оцінки доказів належить суду, який має оцінювати докази за своїм внутрішнім переконанням, що ґрунтується на всебічному, повному і об`єктивному та безпосередньому дослідженні наявних у справі доказів.

В зв`язку з вищевикладеним, та з метою захисту права, свободи та інтересів учасників судового засідання, зберігаючи об`єктивність і неупередженість судом було роз`яснено представникам позивача їх процесуальні права та обов`язки, наслідки вчинення або не вчинення процесуальних дій, в тому числі і подавати докази, заяви та клопотання.

В свою чергу представник позивача ОСОБА_2 , своїми процесуальними правами передбаченими нормами цивільного процесуального законодавства не скористався та не надав до суду жодних доказів на підтвердження суми страхового відшкодування яку позивач просить стягнути з відповідача, крім того суду пояснив, що документів підтверджуючих витрати на лікування у нього та позивача не має.

Під час дослідження матеріалів справи, судом також було встановлено, що під час звернення ОСОБА_2 з заявою до голови правління ПАТ «СК «Країна» про визнання події стравою, що відбулася із застраховую особою ОСОБА_1 та здійснення перерахунку страхових коштів в розмірі 50000, 00 грн. фіскальних чеків/товарних чеків до заяви не долучалося ( а.с.14).

Відповідно до п. 3.2 Договору страхова сума на одну Застраховану особу складає 100 000,00 грн. (а.с.40 зворот).

Згідно п. 6.1 Договору під страховою сумою сторони розумують страхову суму ( встановлену в національній валюті України), в межах якої Страховик зобов`язаний провести виплату при наданні страхового випадку.

Позивач у відповіді на відзив зазначає, що згідно п. 3.9.1 Договору страхування, Страховик покриває витрати на придбання штучного клапану при проведенні операцій на серці з протезуванням та розхідними матеріалами до нього, однак останнім не долученого до матеріалів справи жодних доказів на підтвердження придбання ним штучного клапану серця та доказів на понесення ним витрат пов`язаних з протезуванням та з розхідними матеріалами.

Беручи до уваги вищевикладене, керуючись власним переконання та зібраним в справі доказами суд вважає що позовні вимоги ОСОБА_1 про стягнення з відповідача страхового відшкодування за договором медичного страхування в розмірі 100 000, 00 грн., пені - 702 000,00 грн., 3% річних в сумі 1923, 29 грн., інфляційні збитки - 1710, 00 грн. не підлягають задоволенню.

Також не підлягають задоволенню позовні вимоги позивача про стягнення з відповідача на його користь моральної шкоди, оскільки вказана позовна вимога є похідною від вимоги про стягнення страхового відшкодування, в той час як позивачем не доведено його право на отримання такого відшкодування.

Керуючись ст. ст.979, 982, 991 ЦК України, ст.ст.2,12,13,76,81,141,258,259,263-265 ЦПК України, ст.ст. 8, 26 Закону України «Про страхування»,суд -

УХВАЛИВ:

В задоволенні позовних вимог ОСОБА_1 до Публічного акціонерного товариства «Страхова компанія «Країна», третя особа без самостійних вимог: Публічне акціонерне товариство «Арселор Міттал Кривий Ріг» про захист прав споживачів та стягнення страхового відшкодування відмовити.

Апеляційна скарга на рішення суду може бути подана до Дніпровського апеляційного суду через Саксаганський районний суд м. Кривого Рогу Дніпропетровської області протягом 30-ти днів з дня його складення. Учасник справи, якому повне рішення не було вручено у день його складення, має право на поновлення пропущеного строку на апеляційне оскарження, якщо апеляційна скарга подана протягом тридцяти днів з дня вручення йому повного рішення суду.

Відомості про сторін:

Позивач: ОСОБА_1 , ІНФОРМАЦІЯ_1 , проживає за адресою: АДРЕСА_1 , РНОКПП НОМЕР_1 ;

Відповідач: Публічне акціонерне товариство «Страхова компанія «Країна», юридична адреса: вул. Електриків, буд. 29А, м. Київ, код ЄДРПОУ 20842474;

Третя особа без самостійних вимог: Публічне акціонерне товариство «Арселор Міттал Кривий Ріг, юридична адреса: вул. Орджонікідзе, буд. 1, м. Кривий Ріг, Дніпропетровська область, код ЄДРПОУ 24432974.

Повний текст судового рішення буде складено 01.08.2019 року

Суддя А.В. Ткаченко