Рішення № 77615690, 30.10.2018, Деснянський районний суд м. Чернігова

Справа № 750/5209/17

Провадження № 2/750/61/18

Р І Ш Е Н Н Я

І М Е Н Е М У К Р А Ї Н И

30 жовтня 2018 року м. Чернігів

Деснянський районний суд м. Чернігова у складі:

головуючого - судді Литвиненко І.В.

за участі секретаря судового засідання – Юрченко І.В.,

за участю представника позивача ОСОБА_1, представників відповідача ОСОБА_2, ОСОБА_3,

розглянувши у відкритому судовому засіданні справу за позовом ОСОБА_4 до Приватного акціонерного товариства «Страхова компанія «Гарантія» про стягнення страхового відшкодування,

ОСОБА_5 виклад позиції позивача.

1.1 31.05.2017 року позивач звернувся до суду з позовом до Приватного акціонерного товариства «Страхова компанія «Гарантія» в якому просив стягнути з відповідача страхове відшкодування в розмірі 8550,00 доларів США, що згідно курсу НБУ становить 225315,59 грн..

1.2 Заявлені вимоги обґрунтовує тим, що 10.01.2017 року між ним та відповідачем було укладено договір добровільного страхування подорожуючих за кордон № МВ-ПК 085090 терміном дії з 11.01.2017 року по 09.02.2017 року. 23.01.2017 року підчас перебування у США позивач був вимушений звернутися до лікаря, доктора медицини КАВЕХ САРЕМІ за медичною допомогою у зв’язку з отриманими травмами, втратою свідомості, труднощами утримання рівноваги внаслідок запаморочення голови та головного болю. За результатами медичного обстеження позивачу було призначено медичне лікування, яке той проходив з 23.01.2017 року по 26.01.2017 року. 30.01.2017 року позивач звернувся до відповідача із заявою про страхову подію та проведення страхового відшкодування, однак відповідач у здійсненні такого відшкодування відмовив, що змусило позивача звернутися з даним позовом до суду.

ІІ. Процесуальні дії у справі та заяви (клопотання) учасників справи.

2.1. Ухвалою Деснянського районного суду м. Чернігова від 02.06.2017 року відкрито провадження у справі, справу призначено до судового розгляду

Позивач та представник позивача позовні вимоги підтримали та просили задовольнити з підстав зазначених у позові. У судове засідання, що відбулося 29.10.2018 року позивач не з’явився, про час та місце розгляду справи повідомлявся у встановленому законом порядку, причини неявки суду невідомі.

2.2. Представники відповідачів у судовому засіданні проти задоволення позову заперечували та надали письмові пояснення на позовну заяву в яких вказували на те, що згідно преамбули частини другої Договору страхування інтереси страхувальника під час перебування за кордоном представляє асистанська компанія «Смайл Асистанс». Негайне повідомлення асистанської компанії перед зверненням до лікаря є обов’язковою умовою для надання застрахованій особі гарантування оплати або відшкодування витрат в разі раптового захворювання або нещасного випадку. Позивач звернувся до асистанської компанії лише на третій день після випадку та повідомив, що він втратив свідомість після чого на приватному автомобілі був доставлений до лікаря, після повернення до України позивач сам оплатив своє лікування. 30.01.2017 року позивач звернувся до страхової компанії з вимогою оплатити своє лікування. Представник відповідача посилався на те, що оскільки між сторонами було укладено договір по програмі «В-Стандарт», п. 2.2. якого обумовлював перелік захворювань та станів, що визначаються як невідкладні та потребують надання медичної допомоги. Серед переліку станів, за якими виникає потреба у швидкій медичній допомозі такий стан як «втрата свідомості» відсутній, при цьому із наданого лікарем рапорту не вбачається який саме діагноз було поставлено лікарем. Крім того представник відповідача зазначає, що згідно перекладу рапорту лікаря ОСОБА_4 надавались не лікарські послуги з подолання невідкладного стану, а здійснювались фізіотерапевтичні процедури та хіропрактичні маніпуляції.

2.3. 14.09.2017 року ухвалою суду клопотання представника позивача про призначення у справі експертизи було задоволено. У справі було призначено експертизу на вирішення якої було поставлено такі питання: який вид захворювання переніс ОСОБА_4 з 23.01.2017 року по 26.01.2017 року відповідно до наданої медичної документації - та чи відноситься дане захворювання до переліку хвороб передбачених п. 22.3 та п. 22.4, ч. ІІ Умов страхування Договору страхування подорожуючих за кордон? Які причини та характер виникнення та протікання хвороби були у ОСОБА_4 (гострий чи хронічний)? Чи потребував екстреної госпіталізації ОСОБА_4 23.01.2017 року?

2.4. 17.04.2018 року представник відповідача ОСОБА_3 заявив клопотання про призначення у справі повторної судово-медичної експертизи для визначення стану здоров’я ОСОБА_4 у період з 23.01.2017 року по 26.01.2017 року та у зв’язку із тим, що висновок експерта (експертиза за матеріалами справи) № 28 від 06.03.2018 року є неповним, необгрунтованим, неясним та таким, що суперечить іншим матеріалам справи та викликає сумніви в його правильності так як допитаний судом експерт чітко не зміг пояснити який розвиток захворювання у ОСОБА_4 було прийнято за основу при проведенні експертного дослідження, а в матеріалах справи та у описовій частині висновку містяться два різних варіанти розвитку події яка сталася 23.01.2017р. у США; в матеріалах справи міститься інформація про малий розмір діаметру правої хребтової артерії у ОСОБА_4 (виписний епікриз № НОМЕР_1 № 1 від 30.06.17р.), зокрема, про звуження діаметру правої хребтової артерії на 47 % від норми що може привести до підвищення АТ, головокружіння та втрати свідомості, ці матеріали (відомості) не були враховані при проведені експертизи; в наявних матеріалах справи та медичній документації міститься інформація про остеохондроз шийного відділу хребта, спонділолістез 4 шийного хребця та лордоз в шийному відділі хребта (виписний епікриз № НОМЕР_1 № 1 від 30.06.17р.), експерт ОСОБА_6 відповів схвально на питання про можливість остеохондрозу шийного відділу хребта, спонділолістезу 4 шийного хребця та лордоз в шийному відділі хребта призвести до розвитку цервікалгії (біль в шийному відділі) і як наслідок привести до м'язового напруження у ОСОБА_4 23.01.2017р – цей момент ніяким чином не відображений у висновку; експерт ОСОБА_6 підтвердив що для розвитку гіпертонічної хвороби, ЦВХ, ДЕП II ст. (виписний епікриз № НОМЕР_1 № 1 від 30.06.17р.) потрібен значний час, що це довготривала, хронічна хвороба, а не є швидкоплинна хвороба, а отже представник відповідача вважає, що відповідно до дослідженої медичної документації причиною виникнення «випадку» 23.01.17р. є загострення у ОСОБА_4 хронічних хвороб (а це згідно з виписного епікризу № НОМЕР_1 № 1 від 30.06.17р. - Гіпертонічної хвороби, ЦВХ, ДЕП II ст.) яке були викликане тривалим перельотом, перевтомою та безконтрольним прийняттям знеболюючих препаратів, що не знайшло свого відображення у висновку експерта; крім того, в долученій до матеріалів справи медичній документації(висновок лікаря із США Кавеха Саремі) зазначено про лікування шийного відділу хребта(здійснення епідуральних ін'єкцій в шийний відділ хребта), в той час як лікарі судово-медичної експертизи прийшли до висновку, що у позивача в США мало місце травмування зв'язок шиї.

2.5. Ухвалою суду від 26.04.2018 року у справі було призначено повторну судову експертизу на вирішення якої було поставлено питання: який вид захворювання переніс ОСОБА_4 з 23.01.2017 року по 26.01.2017 року відповідно до наданої медичної документації та чи відноситься дане захворювання до переліку хвороб передбачених п. 2.2.3, п. 2.2.4, п. 2.2.10 ч. ІІ Умов страхування Договору страхування подорожуючих за кордон? Які причини та характер виникнення та протікання хвороби були у ОСОБА_4 (гострий чи хронічний)? Чи потребував екстреної госпіталізації ОСОБА_4 23.01.2017 року? Які лікувальні заходи проводяться при больовому синдромі при остеохондрозі, чи проводилось відповідне лікування безпосередньо ОСОБА_4 у період з 23 - 26 січня2017р. згідно наданої медичної документації? Чи відноситься медична допомога яка надавалася ОСОБА_4 у США в період з 23 по 26 січня 2017 року до лікування больового синдрому при загостренні хронічного захворювання (остеохондрозу шийного відділу хребта) чи надавалась з приводу ушкодження шиї внаслідок травми?

ІІІ. Фактичні обставини, встановлені судом та зміст спірних правовідносин.

3.1 Судом встановлено, що 10.01.2017 року між ОСОБА_4 та Приватним акціонерним товариством «Страхова компанія «Гарантія» було укладено договір добровільного страхування подорожуючих за кордон МВ-ПК 085090. Відповідно до розділу ІІ даного договору до переліку захворювань та станів, що визначаються як «невідкладні» та потребують надання невідкладної медичної допомоги належать – п. 2.2.3 – гостре порушення мозкового кровообігу; травми нервової системи, які потребують ургентної госпіталізації; коми, напади та інші критичні стани; гострі запальні процеси центральної та периферичної нервової системи з вогнищевою симптоматикою; гострі процеси та травми ока; травми вуха, горла, носа; 2.2.4. – хвороби системи кровообігу – гіпотонічна хвороба; гострий інфаркт міокарда; нестабільна стенокардія; гостре порушення серцевого ритму; гостра серцева недостатність; набряк легенів; емболія та гострий тромбоз магістральних судин, ускладнений гіпертонічний криз; гострі міокарди; перикардити, ендокардити; 2.2.10 – травми – переломи кісток; ушкодження суглобів та м’язів, внутрішньочерепні травми; травми внутрішніх органів, ураження голови, шиї, тулуба; ушкодження кровоносних судин; опіки, відмороження, отруєння різної етіології (а.с. 7, 109-120 том 1).

До заяви про страховий випадок позивачем було надано медичні довідки та виписки, складені доктором медицини КАВЕХ САРЕМІ з перекладом на українську мову (а.с. 15-30 том 1). В даних документах зазначається, що 23.01.2017 року ОСОБА_4 звернувся за медичною допомогою та мав в анамнезі втрату свідомості, труднощі утримання рівноваги внаслідок важкого запаморочення голови та головного болю. В клініці пройшов обстеження на його прохання для визначення ступеня тяжкості травми, яку пацієнт отримав та надання рекомендацій щодо лікування. ОСОБА_4 стверджував, що у нього стався випадок втрати свідомості у своїй квартирі 23.01.2017 року, він поскаржився на підвищений кров’яний тиск, який мав місце кілька днів до втрати свідомості. Пацієнт намагався контролювати симптоми за допомогою знеболюючих засобів. Зі слів пацієнта, відразу після цього випадку у нього почав розвиватись головний біль у шиї, нижній частині спини та сильний головний біль. Кров’яний тиск був 182/126, пацієнт знаходився у шоковому стані, відчував сильне запаморочення голови. Безконтрольних рухів та судом не було. ОСОБА_7 показав позитивний результат з обох боків в шийному відділі, вказавши на м’язове напруження та розтягнення зв'язок шийного відділу. Неврологічне обстеження пацієнта мало загальний характер. Пацієнт був клінічно стабільним та показував гарні результати при масажній терапії. Пацієнт був виписаний 26.01.2017 року.

За надані медичні послуги позивачем було сплачено 8550,00 доларів США, що підтверджується копією квитанції № 4074691 (а.с. 14 том 1).

3.2. 30.01.2017 року позивач звернувся до відповідача із заявою про страховий випадок, яки стався 23.01.2017 року о 12- 00 год. в м. Каліфорнія, США. У заяві зазначав, що він відчув головокружіння, втратив свідомість, впав, внаслідок чого отримав забій шиї та голови (8-9 том 1)

3.3. 03.02.2017 року Приватним акціонерним товариством «Страхова компанія «Гарантія» на адресу позивача було надіслано лист в якому відповідач просив позивача надати йому додаткову медичну документацію (а.с. 10 том 1).

3.4. 14.03.2017 року Приватним акціонерним товариством «Страхова компанія «Гарантія» на адресу представника позивача було надіслано прохання про надання вичерпної інформації щодо травм отриманих ОСОБА_4 внаслідок автомобільної аварії, а саме час та місце отриманих травм та їх наслідки (а.с. 11 том 1)

3.5. 20.03.2017 року Приватним акціонерним товариством «Страхова компанія «Гарантія» на адресу представника позивача було надіслано повідомлення про відсутність підстав вважати події зазначені в заяві ОСОБА_4 від 30.01.2017 року страховим випадком і як наслідком проведення страхового відшкодування.

3.6 Згідно із висновком експерта № 28 Чернігівського обласного бюро судово-медичної експертизи, у ОСОБА_4 з 23.01.2017 року по 26.01.2017 малось травматичне ушкодження зв’язкового апарату шийного відділу хребта у вигляді їх розтягнення з відповідним м’язевим напруженням. Вказаний стан відноситься до п. 2.2.10 ч. ІІ Умов страхування Договору страхування подорожуючих за кордон, стан ОСОБА_4 потребував екстреної госпіталізації 23.01.2017 року. Після допиту експерта суду не вдалося усунути прогалини в експертному висновку, встановлено, що у цьому висновку не проведений ретельний аналіз медичної документації, наданої судом, до складу комісії не було включено фахівців у галузі неврології та травматології, також суду не було зрозуміло як необхідність проведення епідуральних ін'єкцій в шийний відділ хребта пов’язане із діагнозом травматичне ушкодження зв’язкового апарату шийного відділу хребта. Таким чином, висновок судово-медичної експертизи, проведеної експертами Чернігівського бюро судово-медичної експертизи викликав сумніви в його правильності, а отже суд не бере його до уваги.

3.7. Відповідно до висновку експертів № 58-к КЗ КОР «Київського обласного бюро судово-медичної експертизи» встановлено, що причиною звернення ОСОБА_4 за медичною допомогою та лікуванням з 23 по 26 січня 2017 року в Сполучених Штатах Америки стало загострення наявних у нього хронічних захворювань – остеохондрозу шийного відділу хребта та артеріальної гіпертензії І-ІІ ступеню. Загострення вищевказаних захворювань, відповідно до записів у медичній документації не призвело до загрозливих для життя станів або захворювань, що потребують невідкладної або екстреної медичної допомоги, у зв’язку із чим ці захворювання не підпадають під п.п. 2.2.3 та 2.2.4 розділу 2 «Договору Добровільного страхування медичних та інших витрат». У зазначеній медичній документації відсутні будь-які об’єктивні дані щодо можливої травми в шийному відділі, через що звернення за медичною допомогою та лікування пацієнта в «КАВЕРХ САРЕМІ, ІНК» також не підпадає під п. 2.2.10 розділу 2 «Договору Добровільного страхування медичних та інших витрат», експерти зазначають, що лікування шийного остеохондрозу та його ускладнень проводиться консервативними методами, спрямованими на усунення больового синдрому, порушення функції спинномозкових корінців та попередження розвитку дистрофічних змін у структурах хребта. Виходячи із вищенаведеного та із записів у медичній документації, медична допомога ОСОБА_4 в «КАВЕРХ САРЕМІ, ІНК» надавалась у зв’язку із загостренням остеохондрозу шийного відділу хребта на фоні підвищення артеріального тиску та проводилась із позитивним результатом (а.с. 25-39 том 2).

ІV. Норми права які застосував суд, мотиви їх застосування та висновки суду.

4.1 Відповідно до ст.. 1 Закону України «Про страхування» страхування - це вид цивільно-правових відносин щодо захисту майнових інтересів фізичних осіб та юридичних осіб у разі настання певних подій (страхових випадків), визначених договором страхування або чинним законодавством, за рахунок грошових фондів, що формуються шляхом сплати фізичними особами та юридичними особами страхових платежів (страхових внесків, страхових премій) та доходів від розміщення коштів цих фондів.

4.2. Відповідно до ч. 1 ст.. 16 Закону України «Про страхування» договір страхування - це письмова угода між страхувальником і страховиком, згідно з якою страховик бере на себе зобов'язання у разі настання страхового випадку здійснити страхову виплату страхувальнику або іншій особі, визначеній у договорі страхування страхувальником, на користь якої укладено договір страхування (подати допомогу, виконати послугу тощо), а страхувальник зобов'язується сплачувати страхові платежі у визначені строки та виконувати інші умови договору.

4.3. Відповідно до Розділу 1 «Правил добровільного страхування медичних витрат» страхова сума – грошова сума, в межах якої Страховик, згідно умов страхування зобов’язаний здійснити виплату при настанні страхового випадку; страховий випадок – подія, передбачувана договором страхування, яка відбулась під час дії договору страхування документально підтверджена, з настанням якої виникає обов’язок Страховика здійснити виплату страхового відшкодування Страхувальнику або іншій особі, яка визначена у договорі страхування.

4.4. Розділом 4 «Правил добровільного страхування медичних витрат», зокрема п. 1-3, передбачено, що Страховиком відшкодовуються наступні витрати, за умови, якщо вони погоджені із сервісною службою або страховиком: невідкладні медичні послуги, що викликані гострим погіршенням стану здоров’я застрахованої особи, яка становить загрозу її життю та здоров’ю, у зв’язку із раптовою хворобою або нещасним випадком; надання невідкладної амбулаторної допомоги в медичному закладі або дипломованим лікарем консультації, лікарняні послуги, діагностичні дослідження, медикаменти, перев’язочні засоби (необхідні засоби фіксації); оплату ліків, призначених для невідкладного лікування або зняття гострого стану, придбаних рецептом лікаря, на підставі пред’явленого рецепту та підтвердження про оплату .

4.5. Відповідно до п. 1.1. та п. 1.1.2 Розділу 5 «Правил добровільного страхування медичних витрат» до витрат, які не відшкодовує страховик належать витрати, пов’язані з лікуванням хронічних захворювань та захворювань, що існували на момент складення договору страхування (обстеження, консультації, придбання медикаментів, госпіталізації, оперативні втручання і таке інше), та смертю внаслідок таких хронічних захворювань, або наслідками таких захворювань, крім випадків ліквідації гострої смертельної небезпеки або цілеспрямованих заходів по ліквідації гострого болю. На проведення консультацій, обстежень та інших діагностичних заходів, лікування та операцій, які виходять за рамки невідкладної медичної допомоги та можуть бути проведені в Україні, або в країні постійного проживання застрахованої особи.

4.6. Відповідно ч.1 ст. 988 ЦК України, страховик зобов'язаний протягом двох робочих днів, як тільки стане відомо про настання страхового випадку, вжити заходів щодо оформлення всіх необхідних документів для своєчасного здійснення страхової виплати страхувальникові; у разі настання страхового випадку здійснити страхову виплату у строк, встановлений договором. Страхова виплата за договором особистого страхування здійснюється незалежно від сум, що виплачуються за державним соціальним страхуванням, соціальним забезпеченням, а також від відшкодування шкоди. Страхова виплата за договором майнового страхування і страхування відповідальності (страхове відшкодування) не може перевищувати розміру реальних збитків. Інші збитки вважаються застрахованими, якщо це встановлено договором.

З огляду на вищенаведене, суд доходить висновку, що позов задоволенню не підлягає, оскільки у судовому засіданні не знайшов свого підтвердження факт того, що надана позивачу медична допомога надана позивачу в «КАВЕРХ САРЕМІ, ІНК» була пов’язана з таким хворобливим станом позивача, який мав, невідкладний характер та потребував невідкладної медичної допомоги.

Керуючись ст.ст. 12, 81, 141, 258-260, 263-265, 268, ЦПК України, суд

вирішив:

у задоволенні позову ОСОБА_4 (місце проживання: ІНФОРМАЦІЯ_1, реєстраційний номер облікової картки платника податків НОМЕР_2) до Приватного акціонерного товариства «Страхова компанія «Гарантія» (місцезнаходження: Печерський узвіз, 3, м. Київ, код ЄДРПОУ - 14229456) про стягнення страхового відшкодування відмовити.

Рішення може бути оскаржене до Чернігівського апеляційного суду.

Апеляційна скарга на рішення суду подається протягом тридцяти днів з дня його проголошення.

Рішення набирає законної сили, якщо протягом встановлених строків, не подана апеляційна скарга, або якщо рішення залишено в силі за результатами апеляційного розгляду справи.

Повне судове рішення складено 05.11.2018 року.

Суддя І.В. Литвиненко