Рішення № 75726535, 26.07.2018, Львівський окружний адміністративний суд

ЛЬВІВСЬКИЙ ОКРУЖНИЙ АДМІНІСТРАТИВНИЙ СУД

справа №813/924/18

РІШЕННЯ

ІМЕНЕМ УКРАЇНИ

26 липня 2018 року м.Львів

Львівський окружний адміністративний суд в складі:

головуючого судді Коморного О.І.

секретар судового засідання Мусій С.В.

за участю:

представник позивача Янів М.В.

представник відповідача не прибув

третя особа не прибув

розглянув у відкритому судовому засіданні адміністративну справу за позовом Публічного акціонерного товариства "Українська залізниця" в особі філії "Стрийський вагоноремонтний завод" ПАТ "Українська залізниця" про скасування акта Головного управління Держпраці у Львівській області, за участю третьої особи, яка не заявляє самостійних вимог щодо предмета спору на стороні відповідача ОСОБА_2

Обставини справи.

Позивач, Публічне акціонерне товариство "Українська залізниця" в особі філії "Стрийський вагоноремонтний завод" ПАТ "Українська залізниця" звернувся до Львівського окружного адміністративного суду з позовною заявою у якій містяться вимоги:

- визнати нещасний випадок із смертельним наслідком, що стався 27.11.2015 року о 16 год. 00 хв. у ДП «Стрийський вагоноремонтний завод» з ОСОБА_3 таким, що не пов'язаний з виробництвом;

- скасувати акт проведення спеціального розслідування нещасного випадку, що стався з ОСОБА_3, який було зафіксовано в акті проведення спеціального розслідування нещасного випадку від 04.08.2017 року за формою Н-5 та акт № 4-17 від 04.08.2017 року про нещасний випадок, пов'язаний з виробництвом від 04.08.2017 року за формою Н-1 та призначити повторне спеціальне розслідування нещасного випадку, який стався 27.11.2015 року о 16 год. 00 хв. у ДП «Стрийський вагоноремонтний завод» з ОСОБА_3.

В обґрунтування позовних вимог позивач зазначає, що 27.11.2015 року о 16 год. 00 хв. у ДП «Стрийський вагоноремонтний завод» стався нещасний випадок з ОСОБА_3, який було зафіксовано в акті проведення спеціального розслідування нещасного випадку від 04.08.2017 року за формою Н-5 та акті № 4-17 від 04.08.2017 року про нещасний випадок, пов'язаний з виробництвом за формою Н-1. Позивач вважає, що акт проведення спеціального розслідування нещасного випадку від 04.08.2017 року за формою Н-5 та акт № 4-17 від 04.08.2017 року про нещасний випадок, пов'язаний з виробництвом за формою Н-1 складені з порушенням «Порядку проведення розслідування та ведення обліку нещасних випадків, професійних захворювань і аварій на виробництві», затвердженого Постановою Кабінету Міністрів України від 30 листопада 2011 року № 1232. Вважає, що висновки форми Н-1, Н-5 є необ'єктивними, оскільки вказане розслідування було проведено з порушенням норм чинного законодавства, що в свою чергу, стало підставою для звернення до суду. Спеціальна комісія, на підставі матеріалів розслідування причин та обставин, за яких стався нещасний випадок із смертельним наслідком з майстром дільниці сантехнічних робіт ДП «Стрийський вагоноремонтний завод» ОСОБА_3 дійшла висновку, що зазначений нещасний випадок згідно з п. п. 1 п. 15 Порядку № 1232 пов'язаний з виробництвом та на нього складається акт за формою Н-1. Члени комісії із спеціального розслідування, не погодившись з актом, мали окрему думку, яку виклали в письмовому вигляді, матеріали спеціального розслідування не містять безперечних доказів того, що нещасний випадок, що стався 27.11.2015 року з майстром дільниці сантехнічних робіт ДП «Стрийський вагоноремонтний завод» ОСОБА_3 пов'язаний з виробництвом, тобто внаслідок нещасного випадку, в аспекті ЗУ «Про загальнообов'язкове державне соціальне страхування від нещасного випадку на виробництві та професійного захворювання, які спричинили втрату працездатності». В ході розслідування даного випадку комісією спеціального розслідування смертельного випадку, який стався з майстром енергосилового цеху ОСОБА_3, було допущено порушення норм чинного законодавства, а саме розслідування є необ'єктивним.

У судовому засіданні представник позивача позовні вимоги підтримав повністю з підстав викладених у позовній заяві, надав додаткові пояснення та докази в обґрунтування позовних вимог, просить позов задовольнити.

Відповідач подав відзив на позовну заяву у якому проти позову заперечив повністю. Вважає, що спеціальне розслідування нещасного випадку, що стався 27.11.2015 року з майстром енергосилового цеху ДП «Стрийський вагоноремонтний завод» ОСОБА_3 проведено у відповідності до вимог чинного законодавства. Зазначає, що оскаржувані позивачем акти були розглянуті начальником Головного управління Держпраці у Львівській області разом із іншими матеріалами спеціального розслідування, в т.ч. і окремими думками. Однак, оскільки доводи викладені в окремих думках були необґрунтованими начальником Управління прийнято рішення затвердити акти форми Н-1 та Н-5. Вказує, що в ході спеціального розслідування нещасного випадку було вжито всіх заходів необхідних для повного та об'єктивного розслідування. Зокрема, надсилалися запити в органи охорони здоров'я та правоохоронні органи, відбиралися пояснення в свідків та інших осіб причетних до нещасного випадку, було призначено перевірку додержання вимог законодавчих актів з охорони праці та промислової безпеки на підприємстві де стався нещасний випадок. Зазначає, що позивач стверджує, що головою спеціальної комісії, не прийнято рішення щодо з'ясування обставин та причин настання нещасного випадку, однак позивач не зазначає, які ще заходи, та на підставі яких нормативно-правових актів, мали бути вжиті головою спеціальної комісії.

У судових засіданнях представник відповідача проти задоволення позовних вимог заперечував з підстав викладених у відзиві та додаткових поясненнях, просив у задоволенні позову відмовити повністю.

Залучена судом на стороні відповідача третя особа без самостійних вимог щодо предмета спору подала письмові пояснення, відповідно до яких вважає вимоги безпідставними, необґрунтованими. Просила у задоволенні позовних вимог відмовити повністю.

Суд заслухав вступне слово представника позивача та представника відповідача, пояснення спеціаліста, дослідив подані сторонами докази та

встановив:

27.11.2015 року о 16 год. 00 хв. у ДП «Стрийський вагоноремонтний завод» стався нещасний випадок з ОСОБА_3, що зафіксовано в акті проведення спеціального розслідування нещасного випадку від 04.08.2017 року за формою Н-5 та акті № 4-17 від 04.08.2017 року про нещасний випадок, пов'язаний з виробництвом за формою Н-1.

Відповідно до наказу начальника Головного управління Держпраці у Львівській області від 30.11.2015 № 59-НВ утворено комісію зі спеціального розслідування нещасного випадку зі смертельним наслідком, який стався 27.11.2015 року о 16 год. 00 хв. з майстром дільниці сантехнічних робіт ДП «Стрийський вагоноремонтний завод» ОСОБА_3 у складі голови комісії ОСОБА_4 - начальника відділу розслідування, аналізу та обліку аварій і виробничого травматизму ГУ Держпраці; ОСОБА_5- страхового експерта х охорони праці відділення ВД ФССНВ в Стрийському районі; ОСОБА_6 - головного інженера ДП «Стрийський вагоноремонтний завод», ОСОБА_7 - начальника відділу охорони праці ДП «Стрийський вагоноремонтний завод»; ОСОБА_8 - головного технічного інспектора Дорпрофсожу Львівської залізниці; ОСОБА_9 - голови профкому ДП «Стрийський вагоноремонтний завод».

На підставі письмових пояснень свідків та вивчених в ході розслідування матеріалів, комісією встановлено, що нещасний випадок стався на території ДП «Стрийський вагоноремонтний завод».

Розслідування проведено відповідно до Порядку проведення розслідування та ведення обліку нещасних випадків, професійних захворювань і аварій на виробництві, затвердженого постановою Кабінету Міністрів України від 30.11.2011 № 1232 (далі -Порядок № 1232) та інших нормативно-правових актів.

За результатами проведеного розслідування спеціальною комісією складено акт за формою Н-5 від 04.08.2017 року про проведення спеціального розслідування нещасного випадку, що стався 27.11.2015 року в ДП «Стрийський вагоноремонтний завод».

Також, спеціальна комісія, на підставі матеріалів розслідування причин та обставин, за яких стався нещасний випадок із смертельним наслідком з майстром дільниці сантехнічних робіт ДП «Стрийський вагоноремонтний завод» ОСОБА_3 дійшла висновку, що зазначений нещасний випадок згідно з п. п. 1 п. 15 Порядку № 1232 пов'язаний з виробництвом та на нього складається акт за формою Н-1.

Члени комісії із спеціального розслідування, а саме ОСОБА_5, ОСОБА_10, ОСОБА_6, ОСОБА_9 та ОСОБА_7, які не погодились із причинами та висновками вказаними у акті, мали окрему думку, яку виклали в письмовому вигляді.

04.08.2017 року начальник Головного управління Держпраці в Львівській області Вільхова О.О. затвердила акт про нещасний випадок, пов'язаний з виробництвом (форма Н-1).

В ході розслідування встановлено , що 27 листопада 2015 року о 07 год.20 хв., при щоденному плануванні роботи майстер ОСОБА_3, отримав від начальника цеху ОСОБА_12 завдання щодо монтажу витяжного вентилятора на дільниці ремонту автозчепу механо-комплектувального цеху. Протягом робочого дня для вирішення технічних питань начальник цеху неодноразово спілкувався з майстром, як в телефонному режимі, так і при особистих зустрічах. В ході робочого дня з приводу виробничих питань ОСОБА_3, спілкувався і з своїми підлеглими. Слюсар сантехнік ЕСЦ ОСОБА_13 останній раз бачив майстра у вагоноремонтному цеху о 14 год. 20 хв. Начальник ЕСЦ ОСОБА_12 останній раз спілкувався з ОСОБА_3, близько 14 год. 20 хв. в приміщенні сантехнічної дільниці. Згідно пояснень працівників підприємства, які спілкувалися протягом робочого дня з майстром ОСОБА_3, жодних зовнішніх ознак порушення стану здоров'я не спостерігали, скарг на стан здоров'я від останнього не було. Орієнтовно о 15 год. 45 хв. слюсар сантехнік підходив до кабінету майстра, щоб доповісти про виконане завдання, яке йому було видано, але двері кабінету були зачинені.

О 20 год. 18 хв. начальнику енергосилового цеху ОСОБА_12, передзвонив співробітник заводу та повідомив, що дружина майстра ОСОБА_3 розшукує останнього у зв'язку із тим, що він не повернувся додому з роботи та на телефонні дзвінки не відповідає. ОСОБА_12 повідомив, що ніяких аварійних робіт і завдань для виконання в неробочий час не було. Але о 21 год. 00 хв. начальнику ЕСЦ вдруге подзвонив співробітник та попросив під'їхати до прохідної, так як дружина та син ОСОБА_3 приїхали на завод. ОСОБА_12 приїхав на завод та підійшов до кабінету майстра. Двері були зачинені, а ключ знаходився в замку дверей з внутрішньої сторони. Тоді начальник енергосилового цеху взяв з собою чергового електромонтера з ліхтариком і вони з вулиці підійшли до кабінету. Присвітивши ліхтариком через вікно, вони побачили особисті речі ОСОБА_3 (шапку, куртку, гаманець на столі). Начальник енергосилового цеху відкрив кватирку та проліз всередину в кабінет. Присвітивши ліхтариком побачив майстра біля умивальника на підлозі в колінно-ліктевому положенні з мобільним телефоном в руці, а на підлозі плями бурого кольору.

Після цього, вони викликали швидку медичну допомогу, лікарі якої по приїзді констатували смерть майстра ОСОБА_3

Проаналізувавши наявні матеріали спеціального розслідування комісія встановила: що перебуваючи на території підприємства та виконуючи свої посадові обов'язки майстер ОСОБА_3 помер в робочому кабінеті внаслідок гострого отруєння оксидом вуглецю, на що вказує наявність на підлозі виділень - кофейної гущі» та колінно-ліктеве положення тіла потерпілого (лист Львівського обласного центру екстреної медичної допомоги та медицини катастроф від 04.02.2015р. №111), яке спричинили сукупність наявних технічних . організаційних причин, зокрема:

- відсутність системи контролю загазованості в котельні.

- не відповідність вимогам нормативних актів та проекту пристроїв припливно-витяжної вентиляції (частина витяжних та припливних аераційних ліхтарів закриті на глухо).

- в приміщенні, яке не відповідає вимогам ДБН (приміщення не відокремлене, відсутній витяжний вентиляційний канал та пристрій припливу повітря) проведено монтаж та встановлено з порушенням проектної документації і подано - із до проточного водонагрівача «Беретта».

- не проведена перевірка та прочищення газоходів та димових труб котельні в 2015 році.

- не проведено в 2015 році перевірку газонепроникності стін котельні, що межують з кабінетом майстра.

- неналежна організація визначення категорії посад та професій працівників, що підпадають під дію шкідливих чи небезпечних факторів виробничого середовища і трудового процесу та підлягають попередньому (періодичному) медичному огляду відповідно до наказу МОЗ від 21.05.2007 року №246 та інші.

Згідно копії Лікарського свідоцтва про смерть № 203 від 28 листопада 2015р (остаточне), причиною смерті являється цироз печінки.

Згідно копії Висновку експерта №203 від 11.01.2016., причиною смерті ОСОБА_3 стала токсична дія оксиду вуглецю.

На думку позивача, в ході розслідування нещасного випадку комісією спеціального розслідування смертельного випадку не враховані санітарно-гігієнічні дослідження по визначенні концентрації оксиду вуглецю в повітрі робочої зони на місцях перебування ОСОБА_3 в день смерті, роз'яснення Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького в частині впливу карбоксигемоглобіну на організм людини, розбіжності у висновку експерта та інших матеріалах розслідування. Позивач вважає, що висновок виключно ґрунтується на факті смерті та виявленні майстра ЕСЦ без ознак життя на території заводу та на порушеннях, які імовірно могли б призвести до появи виробничого фактора. Стверджує, що на сьогоднішній день не встановлений виробничий фактор, який призвів би до нещасного випадку.

Завданням адміністративного судочинства відповідно до ч.1 ст. 2 Кодексу адміністративного судочинства України (КАС України) є справедливе, неупереджене та своєчасне вирішення судом спорів у сфері публічно-правових відносин з метою ефективного захисту прав, свобод та інтересів фізичних осіб, прав та інтересів юридичних осіб від порушень з боку суб'єктів владних повноважень.

Відповідно до п.9 ч.1 ст. !9 КАС України юрисдикція адміністративних судів поширюється на справи у публічно-правових спорах, зокрема спорах щодо оскарження рішень атестаційних, конкурсних, медико-соціальних експертних комісій та інших подібних органів, рішення яких є обов'язковими для органів державної влади, органів місцевого самоврядування, інших осіб;

Однією із основних засад (принципів) адміністративного судочинства відповідно до п.4 ч.3 ст. 2 КАС України є змагальність сторін, диспозитивність та офіційне з'ясування всіх обставин у справі.

Доказами в адміністративному судочинстві відповідно до ч.1 ст.72 КАС України є будь-які дані, на підставі яких суд встановлює наявність або відсутність обставин (фактів), що обґрунтовують вимоги і заперечення учасників справи, та інші обставини, що мають значення для правильного вирішення справи.

Докази суду надають відповідно до ч.3 ст.77 КАС України учасники справи. Суд може пропонувати сторонам надати докази та збирати докази з власної ініціативи, крім випадків, визначених цим Кодексом.

Проведення розслідування та ведення обліку нещасних випадків, професійних захворювань і аварій, що сталися з працівниками на підприємствах, в установах та організаціях незалежно від форми власності або в їх філіях, представництвах, інших відокремлених підрозділах визначається Порядком проведення розслідування та ведення обліку нещасних випадків, професійних захворювань і аварій на виробництві, затвердженим постановою КМУ від ЗОЛ 1.2011 року № 1232 (далі - Порядок № 1232). Згідно вимог даного Порядку нещасні випадки зі смертельними наслідками підлягають спеціальному розслідуванню.

Згідно п. 36 Порядку № 1232 спеціальному розслідуванню підлягають, зокрема нещасні випадки із смертельними наслідками.

Відповідно до п. 37 Порядку № 1232 про нещасний випадок із смертельних наслідком роботодавець зобов'язаний протягом однієї години повідомити з використанням засобів зв'язку та протягом трьох годин подати на паперовому носії повідомлення згідної додатком 2 територіальному органові Держпраці за місцезнаходженням підприємства.

Відповідно до п. 38 Порядку № 1232 спеціальне розслідування нещасного випадку (крім випадків, передбачених пунктом 39 цього Порядку) проводиться комісією із спеціального розслідування нещасного випадку (далі - спеціальна комісія), утвореною територіальним органом Держпраці за місцезнаходженням підприємства або за місцем настання нещасного випадку, у разі, коли нещасний випадок стався з фізичною особою - підприємцем чи особою, що забезпечує себе роботою самостійно, або внаслідок дорожньо-транспортної пригоди (події) за погодженням з органами, представники яких входять до іі складу. Комісію для спеціального розслідування нещасного випадку, що трапився ОСОБА_3, було утворено наказом начальника Управління від 30.11.2015 року № 59-НВ,

Відповідно до п. 42 Порядку № 1232 спеціальна комісія зобов'язана:

- обстежити місце, де стався нещасний випадок, одержати письмові чи усні пояснення від роботодавця і його представників, посадових осіб, працівників підприємства, потерпілого (якщо це можливо), опитати осіб - свідків нещасного випадку та осіб, причетних до нещасного випадку;

- визначити відповідність умов праці та її безпеки вимогам законодавства про охорону праці;

- визначити необхідність проведення лабораторних досліджень, випробувань: технічних розрахунків, експертизи для встановлення причини нещасного випадку і розроблення плану заходів щодо запобігання подібним нещасним випадкам;

- вивчити первинну медичну документацію (журнал реєстрації травматологічного пункту лікувально-профілактичного закладу, звернення потерпілого до медичного пункт) або медико-санітарної частини підприємства, амбулаторну картку та історію хвороби, документацію відділу кадрів, відділу (служби) охорони праці тощо);

- з'ясувати обставини і причини настання нещасного випадку;

- визначити, пов'язаний чи не пов'язаний нещасний випадок з виробництвом;

- установити осіб, які допустили порушення вимог законодавства про охорон) праці, а також розробити план заходів щодо запобігання подібним нещасним випадкам;

- зустрітися з потерпілим (якщо це можливо) або членами його сім'ї чи уповноваженою особою, яка представляє його інтереси, щодо роз'яснення їх прав у зв'язку! настанням нещасного випадку.

Згідно п. 47 Порядку № 1232 за результатами спеціального розслідування складаються акти за формою Н-5 і Н-1 (у разі, коли нещасний випадок визнано таким, що пов'язаний з виробництвом), а також оформляються інші матеріали спеціального розслідування, зазначені у пунктах 50 і 51 цього Порядку. Акти за формою Н-5 і Н-1 підписуються головою і всіма членами спеціальної комісії протягом п'яти днів після оформлення матеріалів спеціального розслідування. У разі незгоди із змістом акта (актів) член спеціальної комісії підписує його (їх) з відміткою про наявність окремої думки, яку викладає письмово. Окрема думка додається до акта за формою Н-5 і є його невід'ємною частиною.

Відповідно до п. 49 Порядку № 1232 керівник органу, який утворив спеціальну комісію, повинен розглянути і затвердити примірники актів за формою Н-5 і Н-1 протягом доби після надходження матеріалів спеціального розслідування.

Оскаржувані позивачем акти були розглянуті начальником Головного управління Держпраці у Львівській області разом із іншими матеріалами спеціального розслідування, в т.ч. і окремими думками. Оскільки доводи викладені в окремих думках були необгрунтованими, начальником Управління прийнято рішення затвердити акти форми Н-1 та Н-5.

Так, судом встановлено, що висновок про те, що нещасний випадок з ОСОБА_3, пов'язаний з виробництвом і щодо нього складається акт за формою Н-1 обумовлений передусім висновком судово-медичної експертизи № 203 районного відділення КЗ ЛОР ЛОБСМЕ в якому зазначено, що причиною смерті потерпілого стала токсична дія оксиду вуглецю та висновком судово-токсикологічної експертизи № 3773/2015-т від 08.12.2015 р. в якому зазначено, що в крові потерпілого було виявлено карбоксигемоглобін в кількості 44,44 %. Етилового, метилового, пропілового, бутилового, амілового спиртів не виявлено.

Також, у висновку експерта № 203 зазначено, що при судово-медичній експертизі у потерпілого морфологічно було виявлено ознаки захворювання печінки у вигляді цирозу, проте в даному випадку, дане захворювання в прямому причинному зв'язку зі смертю не перебуває.

Позивач як на підставу позовних вимог покликається на Лікарське свідоцтво про смерть № 203 від 28.11.2015 року в якому вказано, що до смерті потерпілого призвели цироз печінки та гостра печінково-ниркова недостатність. При цьому, в самому свідоцтві з наявних у ньому чотирьох відміток: «остаточне», «попереднє», «замість попереднього №», «замість остаточного №» підкреслено варіант «остаточне».

Разом із тим, результати експертних досліджень, які були проведені після видачі Лікарського свідоцтва спростовують зазначені в ньому обставини. Більше того, в листі Львівського обласного бюро судово-медичної експертизи від 18.11.2016 року № 2861 на ім'я начальника філії «Стрийський вагоноремонтний завод» ПАТ «Українська залізниця» Лазаренка В.В. зазначено, що в даному випадку медичному експерту Яковенку Ю.О. слід було видати лікарське свідоцтво з відміткою «попереднє».

Тобто, Львівським обласним бюро судово-медичної експертизи визнається та обставина, що при видачі лікарського свідоцтва було неправильно проставлено відмітку «остаточне» замість «попереднє», а зроблений в ньому висновок про причину смерті потерпілого є хибним.

Допитаний у судовому засіданні в якості свідка лікар судово-медичний експерт Стрийського районного відділення Комунального закладу Львівської обласної ради Львівського обласного бюро судово-медичної експертизи Яковенко Юрій Олексійович, надав пояснення, що ним видавалось як лікарське свідоцтво про смерть потерпілого так і висновок експерта. Зазначив, що при розтині тіла ОСОБА_3, було встановлено сильне ураження печінки. У зв'язку із вищевикладеним, в лікарському свідоцтві про смерть № 203, що видавалось на наступний день після настання нещасного випадку, а саме 28 листопада 2015 року, причиною смерті ОСОБА_3, було зазначено цироз печінки. Разом із тим, враховуючи колір крові померлого (кров лакова, яскраво-червоного кольору) та особливості трупних плям, виникло припущення стосовно можливого отруєння померлого оксидом вуглецю. Враховуючи наведене, було проведено забір крові з великих вен для проведення судово-токсикологічної експертизи. Після отримання висновку експерта, в якому зазначено про наявність в крові ОСОБА_3 карбоксигемоглубіну в кількості 44. 44% видано висновок експерта № 203 від 11.01.2016 року у якому причиною смерті громадянина ОСОБА_3 зазначено токсичну дію оксиду вуглецю.

Допитана у судовому засіданні в якості свідка лікар судово-медичний експерт токсиколог вищої категорії ОСОБА_18 вказала, що 03.12.2016 року отримала 2 флакони ємністю 14 мл для здійснення судово-медичної експертизи крові ОСОБА_3 па предмет наявності спиртів та карбоксигемоглубіну.

За результатом проведених досліджень етилового, метилового, пропілового, бутилового, амілового спитрів в крові померлого виявлено не було, проте встановлено наявність карбоксигемоглубіну в кількості 44.44 %.

Також, свідок зазначила, що вказана кількість карбоксигемоглубіну є смертельною та характерна для раптового отруєння оксидом вуглецю.

Таким чином, допитані в судовому засіданні свідки повністю пояснили причини розбіжності в медичній документації та підтвердили, що смерть працівника ОСОБА_3, відбулась в результаті гострого (раптового) отруєння оксидом вуглецю.

Крім того, більша частина доводів позивача зводиться до допущених, на його думку, недоліків при проведенні експертних досліджень. Проте, позивачем не доведено належними та допустимими засобами доказування тієї обставини, що висновки судово-медичної та судово-токсикологічної експертиз є хибними чи неправдивими. При цьому, ні голова спеціальної комісії, ні її члени, не наділені спеціальними знаннями по проведенню судово-медичних експертиз і відповідно не можуть підміняти собою експерта при вирішенні питання про причини смерті потерпілого від нещасного випадку.

Відповідно до п. 1.4 розділу 1 Інструкції про проведення судово-медичної експертизи, затвердженої наказом МОЗ України від 17.01.1995 року № 6 до компетенції судово-медичної експертизи належить: 1.4.1. Експертиза трупів у випадках насильницької смерті; 1.4.2. Експертиза трупів при підозрі застосування насилля або з інших обставин, що обумовлюють необхідність такої експертизи; 1.4.3. Експертиза потерпілих, обвинувачених та інших осіб; 1.4.4. Експертиза речових доказів; 1.4.5. Експертиза за матеріалами кримінальних та цивільних справ.

Згідно з п. 2.1 розділу 2 Інструкції судово-медична експертиза проводиться згідно з постановою особи, що проводить дізнання, слідчого, прокурора, судді, а також за ухвалою суду.

Відповідно до п. 2.2 розділу 2 Інструкції особою, що проводить дізнання, слідчим, прокурором, суддею чи судом можуть бути призначені первинна, додаткова та повторна судово-медична експертиза.

Судом встановлено, що в даному випадку судово-медичну експертизу причин смерті потерпілого було проведено на підставі постанови слідчого Стрийського відділення ГУ Національної поліції у Львівській області лейтенанта поліції І. Сявавко.

Також, зазначений висновок експерта не визнавався у встановленому законом порядку неправильним чи неповним, а самого експерта не притягали до відповідальності за дачу неправдивого висновку, що додатково вказує на необґрунтованість доводів позивача про недоліки проведеної судово-медичної експертизи.

Крім того, позивач в обґрунтування позовних вимог покликається на лист кафедри патологічної анатомії та судової медицини Львівського національного медичного університету ім. Д. Галицького, яким на думку позивача спростовуються висновки експертизи та результати спеціального розслідування.

Так, у листі ПАТ «Українська Залізниця» філії Стрийський вагоноремонтний завод» від 09.03.2016 року фахівцям Львівського національного медичного університету ім. Данила Галицького було поставлено питання № 3 «Чи можуть зміни, які описані у розділі Висновку експерта № 203 відбутись внаслідок впливу оксиду вуглецю на організм. Якщо так, то за який період впливу оксиду вуглецю, по накопиченню чи під дією раптового впливу?».

Фахівцями з університету надано відповідь, що морфологічні зміни у внутрішніх органах, а також їх забарвлення та колір трупних плям, крові, описані в протокольній частині «Висновку експерта» № 203 можуть відбуватись внаслідок впливу оксиду вуглецю на організм людини і характерні для гострого отруєння (раптового впливу), що підтверджується також токсичною концентрацією карбоксигемоглубіну в крові трупа на момент настання смерті.

Таким чином, тим же листом кафедри спростовуються твердження позивача про те, що потерпілий не міг померти на робочому місці від гострого отруєння (раптового впливу оксидом вуглецю).

Той факт, що в даному випадку мало місце саме гостре отруєння оксидом вуглецю також підтверджується відповіддю Львівського обласного бюро медичної експертизи від 11.01.2016 року № 39.

З огляду на вказане, суд також не бере до уваги і твердження позивача стосовно того, що потерпілий отруївся оксидом вуглецю за декілька днів до настання нещасного випадку в іншому місці, а лише помер па території заводу.

Так, із протоколу опитування потерпілої ОСОБА_2, від 22.11.2016 року встановлено, що проблем із газовими приладами вдома не було, робіт по ремонту автомобіля чоловік не проводив, оскільки автомобіль був справний, в будинку відсутній котел на тверде паливо. Ніхто із членів сім'ї ОСОБА_3, за медичною допомогою не звертався.

Також спростовується матеріалами спеціального розслідування припущення позивача, що можливо, ОСОБА_3 в день настання нещасного випадку покидав територію заводу. Зокрема, із пояснювальних записок начальника енергостилового Цеху ОСОБА_20, електрозварника енергосилового цеху ОСОБА_21, слюсара сантехніка ОСОБА_13, слюсара ремонтника енергосилового цеху ОСОБА_22, встановлено, що в день настання нещасного випадку 27.11.2015 року, працівник ОСОБА_3 на здоров'я не скаржився, його неодноразово бачили на заводі, він видавав завдання підлеглим працівникам та контролював хід виконання цих завдань. Востаннє ОСОБА_3 бачив працівник ОСОБА_21 близько 14 год. 40 хв. (згідно пояснювальної записки працівника ОСОБА_21). Орієнтовно 15 год. 45 хв. працівник ОСОБА_13 намагався зайти до кабінету майстра, щоб доповісти про виконання завдання, однак вхідні двері були зачинені (згідно пояснювальної записки працівника ОСОБА_13).

Допитана у судовому засіданні в якості свідка інженер з охорони праці філії «Стрийський вагоноремонтний завод» ОСОБА_23 також підтвердила, що в день настання нещасного випадку не було зафіксовано факту покидання ОСОБА_3 території заводу.

Крім того, суд зазначає, що твердження позивача про те, що на сьогоднішній день не встановлений виробничий фактор, який призвів би до нещасного випадку є такими, що заслуговують на увагу суду. В акті форми Н-1 № 4-17 вказано, що робота потерпілим здійснювалася в умовах такого шкідливого або небезпечного фактору як фізичний.

Після отримання комісією із спеціального розслідування висновку Львівського обласного бюро судово-медичної експертизи від 11.01.2016 року № 59, яким встановлено, що смерть ОСОБА_3 наступила внаслідок гострого отруєння оксидом вуглецю, на підставі службової записки голови комісії ОСОБА_24 від 26.04.2016 року проведено позапланову перевірку дотримання вимог охорони праці. До складу комісії із спеціального розслідування було включено головного державного інспектора відділу нагляду на виробництві і на об'єктах підвищеної небезпеки ОСОБА_25 з метою з'ясування технічних причин, що могли призвести до настання нещасного випадку.

05 травня 2016 року спеціальною комісією з участю головного державного інспектора ОСОБА_25 додатково оглянуто місце настання нещасного випадку.

За результатами огляду встановлено ряд порушень у зв'язку із чим запропоновано адміністрації заводу організувати та провести спеціалізованим підприємством обстеження димовентиляційних пристроїв котельні (Протокол засідання спеціальної комісії від 5 травня 2016 року).

06.06.2016 року ПВП МП «Заграва» проведено обстеження димовентеляційних каналів котельні і вказано про наявність та справність і відповідність каналів проекту та придатність до експлуатації, про що складені акти № 26 від 06.06.2016 року та № 27 від 06.06.2016 року.

Із вказаними актами, після ознайомлення із їх змістом, не погодився голова комісії із спеціального розслідування ОСОБА_24 та головний державний інспектор ОСОБА_25 у зв'язку із чим Управлінням була призначена позапланова перевірка дотримання вимог законодавства про охорону праці та промислової безпеки у філії «Стрийський вагоноремонтний завод».

Також, під час проведення перевірки головним державним інспектором ОСОБА_25 було встановлено інші грубі порушення вимог законодавства про охорону праці та промислову безпеку, що також зафіксовані в акті перевірки. Зокрема: - система контролю загазованості котельні не відповідає вимогам нормативних актів проектної документації, що є порушенням п. 3.26 р. 5 НПАОП 0.00-1.76-15:

- пристрої припливно-витяжної вентиляції котельні не відповідають вимогам нормативних актів та проектної документації (частина витяжних та аераційних ліхтарів закриті наглухо), що є порушенням пп. 3.29. 4.3 р. 5 НПАОП 0.00-1.76-1 5;

- встановлено з порушенням вимог проектної документації та приєднано до газопроводу водонагрівач проточний газовий «Беретта» у приміщенні котельні, що є порушенням п. 5.7 р. 5 НПАОП 0.00-1.76-15;

- приміщення де встановлений водонагрівач проточний газовий не відповідає вимогам нормативно-правових актів з охорони праці, державним будівельним нормам (приміщення не відокремлене, відсутній витяжний вентиляційний канал та пристрій припливу повітря).

Допитані в судовому засіданні в якості свідків голова комісії ОСОБА_4 та член комісії ОСОБА_25 пояснили, що технічною причиною настання вказаного нещасного випадку став незадовільний технічний стан інженерних комунікацій.

В чому конкретно виявлявся вказаний незадовільний стан викладено в розділі 4 акту форми Н-5 та розділі 7 акту форми Н-1, зокрема:

- не забезпечено контроль загазованості котельні, що є порушенням п. 3.26 р. 5 НПАОП 0.00-1.76-15, затверджених наказом Міністерства енергетики та вугільної промисловості України 15.05.2015 року № 285, зареєстрованих в Міністерстві юстиції України 08.06.2015 року за № 674/27119;

- не функціонують пристрої припливно-витяжної вентиляції котельні (частина витяжних та припливних аераційних ліхтарів закриті наглухо), що є порушенням пп. 3.29, 4.3 р. 5 НПАОП 0.00-1.76-15, затверджених наказом Міністерства енергетики та вугільної промисловості України 15.05.2015 року № 285, зареєстрованих в Міністерстві юстиції України 08.06.2015 року за №674/27119;

- не відповідає вимогам нормативно-правових актів з охорони праці, державним будівельним нормам приміщення де встановлено водонагрівач проточний газовий «Беретта» з підключенням його до системи газопостачання (приміщення не відокремлене, відсутній витяжний вентиляційний канал та пристрій припливу повітря), чим порушено вимоги п. 5.11, 5.7, 6.6. р. 5 НПАОП 0.00-1.76-15 затверджених наказом Міністерства енергетики та вугільної промисловості України 15.05.2015 року № 285, зареєстрованих в Міністерстві юстиції України 08.06.2015 року за № 674/27119;

Так, судом встановлено, що в даному випадку, до нещасного випадку призвело незадовільне дотримання роботодавцем вимог ст. 13 Закону України «Про охорону праці» щодо створення на робочому місці в кожному структурному підрозділі умов праці відповідно до нормативно-правових актів, незабезпечення роботодавцем додержання вимог законодавства щодо прав працівників у галузі охорони праці та не належне утримання систем газопостачання відповідно до вимог чинного законодавства України, зокрема:

- не забезпечено автоматичне припинення газу при загазованості в котельні (порушення вимог п. 3.26 р. 5 Правил безпеки систем газопостачання НПАОП 0.00-1176-15 (далі - Правила);

- не функціонують пристрої припливно-витяжної вентиляції котельні, (частина витяжних та припливних аераційних ліхтарів закриті наглухо), порушення вимог п. 3.29 р.; п. 4.3 р. 5 Правил;

- не проведено контрольного огляду газового господарства комісією підприємства (порушення вимог 3.11 р. 5 Правил, п. 3.14 Посадової інструкції головного енергетика заводу, затвердженої наказом від 28.11.2013 року № 628);

- не проводилися перевірки прочищення газоходів і димових труб котельні в 2015 році (порушення вимог п. 3.9 р. 5 Правил та п. 3.14 Посадової інструкції головного енергетика заводу, затвердженої наказом від 28.11.2013 року № 628);

- не проводилася перевірка газонепроникності стін котельні, що межують з кабінетом майстра в 2015 році (порушення вимог 3.28 р. 5 Правил);

- відсутні вентиляційні канали (порушення вимог 3.9, 6.8 р. 5 Правил, п. 3.14 Посадової інструкції головного енергетика заводу, затвердженої наказом від 28.11.2013 року № 628).

Оскільки, встановлення причин настання нещасного випадку потребує спеціальних знань, до участі у справі в якості спеціаліста судом було залучено експерта ДП «Західний експертно-технічний центр Держпраці».

Залучений в якості спеціаліста ОСОБА_26, який є працівником газового відділу ДП «Західний експертно-технічний центр Держпраці» підтвердив обгрунтованість технічних причин, що встановленні в акті спеціального розслідування.

Зокрема, пояснив, що утворення чадного газу (оксиду вуглецю) відбувається у тому випадку, якщо в приміщенні де працюють газові прилади, не забезпечено кратність повітрообміну в співвідношенні 1 до 3. Саме тому в будь-якому приміщенні де наявне газове обладнання повинна бути наявна вентиляція. В даному випадку вентиляція приміщення (котельні) забезпечувалась за допомогою витяжних та припливних аераційних ліхтарів.

Із матеріалів спеціального розслідування слідує, що частина цих ліхтарів була закрита наглухо, що є порушенням пп. 3.29, 4.3 р. 5 НПАОП 0.00-1.76-15 і свідчить про недостатнє забезпечення повітрообміну в приміщенні, а тому вказане порушення могло призвести до утворення чадного газу.

Також, спеціаліст звернув увагу суду, що будь-яка вентиляція працює через наявність «перепадів тиску», а тому на роботу системи витяжної вентиляції впливають зовнішні кліматичні умови, зокрема, температура зовнішнього повітря, рухомість повітря, відносна вологість та парціальний тиск, наявність або відсутність опадів. Також значення має мікроклімат приміщення, тиск в приміщенні, температура внутрішнього повітря, радіаційна температура зовнішніх захищень. Вважає, що суттєвим порушенням вимог законодавчих та нормативно-правових актів з охорони праці була відсутність на момент настання нещасного випадку сигналізатора загазованості котельні.

Крім того, спеціаліст звернув увагу суду, що чадний газ по різному діє на людський організм (в залежності від віку, статі, загального стану здоров'я, тривалості перебування у приміщенні де стався витік чадного газу), а тому, навіть якщо люди знаходяться в одному приміщенні наслідки дії оксиду вуглецю на організм можуть бути різні.

Позивач вказує на те, що в ході розслідування сторонньою спеціалізованою організацією було проведено обстеження димовентиляційних пристроїв котельні, за результатами яких було начебто встановлено відповідність димовентиляційних пристроїв вимогам законодавства. Однак, суд не бере до уваги вказані твердження, оскільки, в долучених позивачем актах повторної перевірки № 26 та періодичної перевірки № 27 прочищення димових і вентиляційних каналів від 06.06.2016 року виданих ПВП МП «Заграва», вказано про наявність та справність і відповідність димовентиляційних каналів проекту, при тому, що на підприємстві відсутні вентиляційні канали.

Вказана обставина відображена в акті позапланової перевірки дотримання вимог охорони праці від 04.08.2016 року №13/27/087/1264.

Також, не заслуговує уваги та обставина, що в ході дослідження сторонньої спеціалізованої організації встановлено, що стіна між кабінетом майстра та котельнею герметична, а газоходи і димові труби прочищені, не має відношення до спеціального розслідування, оскільки дослідження від 06.06.2016 року не можуть підтверджувати того, що стіна між кабінетом майстра та котельнею була герметичною, а газоходи і димові труби були прочищені саме 27.11.2015 року, в день настання нещасного випадку.

Санітарно-гігієнічні дослідження по визначенні концентрації оксиду вуглецю в повітрі робочої зони, на які також посилається позивач, не беруться судом до уваги, у зв'язку з тим, що такі дослідження проводилися вже після настання нещасного випадку та не відображають стан загазованості повітря в кабінеті потерпілого станом на 27.11.2015 року.

Згідно вимог п. 3.9, п. 3.28 р. 5 Правил прочищення газоходів та димових труб, перевірка газонепроникності огороджувальних конструкцій приміщень повинні проводитися до початку опалювального сезону. Судом встановлено, що вказаного до початку опалювального сезону 2015-2016 року зроблено не було, і що зокрема встановлено під час позапланової перевірки з охорони праці. Приміщення де встановлено водонагрівач проточний газовий «Беретта» з підключенням його до системи газопостачання не відповідає встановленим вимогам, а саме, приміщення не відокремлене, відсутній витяжний вентиляцій канал та пристрій припливу повітря, а сам водонагрівач встановлено та приєднано до газопроводу з порушенням вимог проектної документації (порушення вимог п. 5.11, 5.7, 6.6 р. 5 Правил та п. 3.25 Посадової інструкції головного енергетика заводу, затвердженої наказом від 28.11.2013 року № 628).

Твердження позивача про те, що пункти 5.7, 5.11, 6.6 р. 5 Правил безпеки систем газопостачання містять вимоги до житлових та громадських будинків, а нещасний випадок трапився у виробничому приміщенні не заслуговують на увагу суду, оскільки згідно з п. 1.1 р. 1 Правил, останні поширюються на всіх суб'єктів господарювання незалежно від форм власності та організаційно-правової форми, діяльність яких пов'язана з будівництвом, ремонтом, розширенням, реконструкцією, технічним переоснащенням (далі - будівництво), експлуатацією систем газопостачання (далі - експлуатація), а також роздрібною торгівлею зрідженим вуглеводним газом у балонах.

Крім того, в позові відсутні посилання на нормативно-правові акти з охорони праці та промислової безпеки, які дозволяли б позивачу встановлювати водонагрівач без витяжного вентиляційного каналу та пристрою припливу повітря у невідокремленому приміщенні та приєднувати його до газопроводу з порушенням проектної документації.

Суд звертає увагу, що Правила безпеки систем газопостачання є нормативно-правовим актом з охорони праці. Відповідно до ст. 27 Закону України «Про охорону праці» нормативно-правові акти з охорони праці - це правила, норми, регламенти, положення, стандарти, інструкції та інші документи, обов'язкові для виконання.

Згідно ст. 13 Закону України «Про охорону праці» роботодавець зобов'язаний створити на робочому місці в кожному структурному підрозділі умови праці відповідно до нормативно-правових актів, а також забезпечити додержання вимог законодавства щодо прав працівників у галузі охорони праці.

Відповідно до ст. 2 Закону України «Про охорону праці» дія цього Закону поширюється на всіх юридичних та фізичних осіб, які відповідно до законодавства використовують найману працю, та на всіх працюючих.

Таким чином, судом встановлено, що вищезазначені порушення вимог нормативно-правових актів з охорони праці стали причиною нещасного випадку із смертельним наслідком. Доводи позивача, про те що виявлені під час перевірки порушення вимог Правил безпеки систем газопостачання, не могли стати причиною отруєння, що ці порушення не могли призвести до утворення оксиду вуглецю не підтверджуються належними і допустимими доказами та ґрунтуються на припущеннях позивача.

З огляду на вищевикладене, суд дійшов висновку, що у задоволенні позовної вимоги про визнання нещасного випадку із смертельним наслідком, що стався 27.11.2015 року о 16 год. 00 хв. у ДП «Стрийський вагоноремонтний завод» з ОСОБА_3 таким, що не пов'язаний з виробництвом належить відмовити.

Щодо позовної вимоги скасувати акт проведення спеціального розслідування нещасного випадку, що стався з ОСОБА_3, який було зафіксовано в акті проведення спеціального розслідування нещасного випадку від 04.08.2017 року за формою Н-5 та акт № 4-17 від 04.08.2017 року про нещасний випадок, пов'язаний з виробництвом від 04.08.2017 року за формою Н-1, суд вважає за необхідне зазначити наступне.

Відповідно до пункту 54 Порядку у разі надходження від роботодавця, робочого органу Фонду, представника профспілки, потерпілого або члена його сім'ї чи уповноваженої ним особи, яка представляє його інтереси, скарги або їх незгоди з висновками спеціальної комісії щодо обставин і причин настання нещасного випадку керівник Держпраці або його територіального органу, з метою забезпечення об'єктивності проведеним спеціального розслідування має право призначити повторне (додаткове) спеціальне розслідування нещасного випадку спеціальною комісією в іншому складі, за результатами її роботи скасувати акти за формою Н-5 та Н-1, притягнути до відповідальності посадових осіб підприємства та органів Держпраці, які порушили вимоги нього Порядку.

Тобто, передумовою для призначення повторного розслідування є закінчення попереднього розслідування та незгода роботодавця, робочого органу Фонду, представника профспілки, потерпілого або члена його сім'ї чи уповноваженої ним особи із його результатами.

Отже, вимога скасувати акт за формою Н-5 і Н-1 ставиться в залежність наслідків розгляду заяви щодо призначення повторного (додаткового) спеціального розслідування нещасного випадку та результатів його проведення.

Позивач не ініціював перед ГУ Держпрані у Львівській області проведення повторного чи додаткового розслідування, відтак ним не було дотримано вищевказаного порядку, а тому не виникло права на звернення до суду, оскільки відмови у проведенні додаткового або повторного розслідування не було.

З огляду на викладене, вказана позовна вимога є передчасною, а тому у задоволенні такої належить відмовити.

Щодо позовної вимоги про призначення повторного спеціального розслідування нещасного випадку, який стався 27.11.2015 року о 16 год. 00 хв. у ДП «Стрийський вагоноремонтний завод» з ОСОБА_3, суд зазначає наступне.

Призначення повторного (додаткового) спеціального розслідування нещасного випадку є виключним правом керівника Держпраці або його територіального органу, та відповідно відноситься до дискреційних повноважень останнього.

Зважаючи на пункт 3 частини 2 статті 2 КАС України, у справах щодо оскарження рішень, дій чи бездіяльності суб'єктів владних повноважень адміністративні суди перевіряють, чи прийняті (вчинені) вони обґрунтовано, тобто з урахуванням усіх обставин, що мають значення для прийняття рішення (вчинення дії).

Крім того, стосовно судового контролю за дискреційними адміністративними актами Європейським судом з прав людини складено позицію, за якою за загальним правилом національні суди повинні утриматися від перевірки обґрунтованості таких актів, однак все ж суди повинні проконтролювати, чи не є викладені у них висновки адміністративних органів щодо обставин у справі довільними та нераціональними, непідтвердженими доказами або ж такими, що є помилковими щодо фактів; у будь-якому разі суди повинні дослідити такі акти, якщо їх обєктивність та обґрунтованість є ключовим питанням правового спору (п. 111 рішення від 31 липня 2008 року у справі Дружстевні заложна пріа та інші проти Чеської Республіки (CASE OF DRUЋSTEVNН ZБLOЋNA PRIA AND OTHERS v. THE CZECH REPUBLIC); п. 157 рішення від 21 липня 2011 року у справі Сігма радіо телевіжн лтд. проти Кіпру (CASE OF SIGMA RADIO TELEVISION LTD. v. CYPRUS); п. 44 рішення від 22 листопада 1995 року у справі Брайєн проти Обєднаного Королівства (CASE OF BRYAN v. THE UNITED KINGDOM); п. 156-157, 159 рішення від 21 липня 2011 року у справі Сігма радіо телевіжн лтд. проти Кіпру (CASE OF SIGMA RADIO TELEVISION LTD. v. CYPRUS); п. 4 рішення Європейської комісії з прав людини щодо прийнятності від 8 березня 1994 року у справі ISKCON та 8 інших проти Обєднаного Королівства (ISKCON and 8 Others against the United Kingdom); п. 47-56 рішення від 2 грудня 2010 року у справі Путтер проти Болгарії (CASE OF PUTTER v. BULGARIA).

Також суд вважає за необхідне зауважити, що у відповідності до Рекомендацій № R (80) 2 Комітету ОСОБА_4 Європи, державам-членам стосовно реалізації адміністративними органами влади дискреційних повноважень від 11.03.1980 року, під дискреційними повноваженнями слід розуміти повноваження, яке адміністративний орган, приймаючи рішення, може здійснювати з певною свободою розсуду, тобто, коли такий орган з кількох юридично допустимих рішень обирає те, яке він вважає найкращим за даних обставин.

Таким чином, враховуючи, що право керівника Держпраці або його територіального органу щодо призначення повторного (додаткового) розслідування нещасного випадку є виключним правом керівника, суд дійшов, що позовна вимога про призначення повторного спеціального розслідування нещасного випадку, який стався з ОСОБА_3 задоволенню не підлягає.

Суд вважає за необхідне зазначити, що місце настання нещасного випадку змінене, що зазначено в акті розслідування нещасного випадку, який складався в тому числі на підставі протоколу огляду комісією місця настання нещасного випадку та пояснень позивача, а тому необхідність призначення повторного розслідування є недоцільною.

За таких обставин, суд дійшов до висновку про відмову в задоволенні позовних вимог Публічного акціонерного товариства "Українська залізниця" в особі філії "Стрийський вагоноремонтний завод" ПАТ "Українська залізниця".

Відповідно до ст.. 139 КАС України, судові витрати належить покласти на позивача.

Керуючись ст.ст. 241-246, 250, 295 КАС України, суд, -

ухвалив:

1. У задоволенні позову відмовити повністю.

2. Судові витрати покласти на позивача.

Рішення суду набирає законної сили в порядку статті 255 Кодексу адміністративного судочинства України та може бути оскаржене до Львівського апеляційного адміністративного суду протягом тридцяти днів з дня складення повного тексту рішення суду. Апеляційна скарга подається до адміністративного суду апеляційної інстанції через суд першої інстанції, який ухвалив судове рішення.

Повний текст складений 06.08.2018р.

Суддя Коморний О.І.