Рішення № 75567923, 05.07.2018, Франківський районний суд м. Львова

465/2365/17

2/465/1131/18

РІШЕННЯ

Іменем України

(заочне)

05.07.2018 року м.Львів

Франківський районний суд м.Львова у складі:

головуючого судді Ванівського Ю.М.,

при секретарі Школьнікової К.В.,

розглянувши у відкритому судовому засіданні в м.Львові позовну заяву ОСОБА_1 до Товариства з додатковою відповідальністю «Страхова компанія Київ РЕ» про стягнення страхового відшкодування витрат на надання невідкладної медичної допомоги на суму 127 206 гривень, суд,-

в с т а н о в и в:

позивач звернувся в суд із позовною заявою до відповідача - Товариства з додатковою відповідальністю «Страхова компанія Київ РЕ» про стягнення страхового відшкодування витрат на надання невідкладної медичної допомоги на суму 127 206 гривень.

Позовну заяву мотивує тим, щоОСОБА_2, як Страхувальником, 11 липня 201 броку з Відповідачем ТДВ «Страхо-ва компанія» Київ Ре», як Страховиком, було укладено і оплачено договір добровільного медичного страхування для виїжджаючих за кордон (Travel Insurance Contract) - страховий поліс KRN № 1038364 з терміном дії з 18 липня 2016 р. по 7 липня 2017р. на страхову суму до 30 тияч євро. Раніше, у 2015р. мною теж укладався аналогічний договір з тією ж страховок компанією, але ніяких страхових випадків не було, хронічних захворювань не мав, на медичному обліку щодо якихось розладів здоров,я не перебував.

Однак 16.09.2016р. під час перебування позивача у відрядженні у передмісті Парижа з переговорів з МРМ- Motors він був госпіталізований для надання невідкладної медичної допомоги з 16.09 по 19.09.2016р. в госпіталь "Centre Hospitalier Prive de I, Europe" (9 bis rue de Saint Germain, 78560 Le Port Marly). Надалі, після надання невідкладної медичної допомоги, встановлення діагнозу та стабілізації самопочуття, у зв'язку з відсутністю у цьому, територіально найближчому до місця переговорів госпіталю необхідного медичного обладнання, ОСОБА_1 перевезений каретою невідкладної медичної допомоги 19.09.2016р. в госпіталь "Centre Hospitalier de Versailes" (177 rue de Versailles, 78150 Le Chesnay), де двічі було проведена коронарна ангіопластика, як умова подальшої стабілізації стану здоров'я та подальшого переїзду - повернення до України.

Про настання нещасного випадку відповідно до умов Договору страхування колегами вчасно був повідомлений Страховик - ТДВ «Страхова компанія Київ-Ре», а 27.09.2016р. у три денний термін після повернення в Україну позивача на особисто передана Страховику письмова заява - повідомлення та комплект супровідних підтверджуючих документів, включно нотаріально засвідчений переклад затребуваної Страховиком частини документів.

Листом-повідомленням від 07.10.2016р. за № 1755 Страховик-ТДВ «Страхова компанія Київ-Ре» відмовив у виплаті страхового відшкодування, керуючись п.п.5.2.32, 5.2.5 та 5.2.6 ст.5 Умов страхування подорожуючих за кордон, що є умовами полісу № 1038364, та ст. 16, 18, 20 Закону України «Про страхування», ст. 981,988 ЦК України, хоча характер невідкладної допомоги підтверджено і самим Страховиком - у тому ж листі за № 1755.

Надання невідкладної допомоги, діагностику та стабілізацію стану здоров'я з 16.09.2016 р. по19.09.2016р. у "Centre Hospitalier Prive de I,Europe" позивачем було оплачено згідно виставлених рахунків (копії надані Страховику) на загальну суму 4 387,69 євро. (Копія рахунку та підтвердження оплати у додатку 6). У комунальному госпіталі "Centre Hospitalier de Versailles" були переконані щодо повної відповідності мого випадку власне страховому випадку згідно рішення Ради ЄС 2004/17/Е6, зазначеному і страховому полісі № 1038364, тому оплати не вимагали, оформивши відповідне безпосереднє подання до Страховика. І тільки отримавши письмову відмову від Страховика у жовтні 2016р. цей госпіталь звернувся до позивача щодо оплати витрат на лікування у сумі 4 806 євро, які ОСОБА_1 бу змушений оплатити через свого сина ОСОБА_3 підчас його перебування у ФРН/Франції.

Не вдаючись у дискусійне питання трактування умов п.5.2.32 ст.5 Умов страхування полісу KRN № 1038364 щодо віднесення коронарної ангіопластики до аортокоронарного шунтування, відшкодування витрат на яке заперечується Умовами полісу медичного страхування за програмою страхування А - невідкладні медичні послуги, що включають невідкладну стаціонарну допомогу, включно евакуацію/репатріацію тіла, на загальну страхову суму

30 000 євро, переконаний, що відмова Страховика у відшкодуванні витрат на діагностику і надання ургентної невідкладної допомоги у «Centre Hospitalier prive de І,Europe" впродовж 16.-19.09.2016p на суму 4387,69 євро є абсолютно безпідставною і протиправною.

Крім того, у самому листі-відмові Страховика за № 1755 акцент мотивації відмови зроблено насамперед на коронарній ангіопластиці у іншій медустанові -«Centre Hospitalier de Versailles''- хоча це не те саме, що зазначене в Умовах коронарне шунтування - при якому здійснюється безпосереднє хірургічне оперативне втручання на грудній клітці з імплантацією частини артерії як шунта у місці закупорювання коронарної артерії. Ангіопластика не передбачає прямого хірургічного втручання на грудній клітці і зводиться до промивання-очищення коронарної артерії через під.єднання системи до артерії відповідно правої або лівої руки. Зрештою п.4.1.1 Умов страхування передбачено надання невідкладної стаціонарної допомоги в медичних закладах (в т.ч. невідкладних оперативних втручань, як і у моєму випадку - приступ стався на 4-й день мого перебування і до цього впродовж 8-10 років позивач не звертався до кардіологів). В п.5.2.41 Умов страхування передбачене виключення з страхових випадків витрат на діагностику та лікування артеріальної гіпертензії, ішемічної хвороби серця, серцевої судинної недостатності, але окрім невідкладних станів. Власне перший етап мого лікування у «Centre Hospitalier prive de I, Europe" з 16.09 по 19.09.2016р. і належить до цих невідкладних станів,тому відмову Страховика- ТДВ «Страхова компанія Київ-Ре» у відшкодуванні витрат, обумовлених невідкладною допомогою, з посиланням на п.5.2.32 Умов страхування і акцентом щодо аорто-коронарного шунтування, якого у тій медустанові та періоді часу і не було, вважаю абсолютно неправомірною. Зрештою виходячи з умов трактування норм рішення Ради ЄС 2004/17/ЕС у одному з найбільших комунальних медичних закладів Франції - «Centre Hospitalier de Versailles" (a власне норми рішення Ради ЄС 2004/17/ЕС є правовою базою договору-страхового полісу KRN № 1038364, що зазначено у титульній частині, додаток 2) щодо другого етапу мого лікування, як умови транспортабельності для повернення в Україну, і віднесення проведеної ангіопластики спеціалістом з страхової медицини у цьому госпіталі до безумовного страхового випадку, вельми спірним є і рішення Страховика щодо відмови у відшкодуванні йому і цих витрат.

На підставі вищевикладеного, просить позов задоволити.

26 червня 2017 року на адресу суду наді шли заперечення проти заявлених позовних вимог від представника ТДВ «СК «Київ РЕ», які мотивовані тим, що 11.07.2016 року між Позивачем - ОСОБА_1 та Відповідачем - ТзДВ «СК «Київ Ре» був укладений Договір добровільного медичного страхування для виїжджаючих за кордон страховий поліс за №1038364. Період страхування з 18.07.2016 р. по 17.07.2017 р. з кількістю 90 днів страхового захисту з дати першого перетину кордону.

27.09.2016 року на адресу ТзДВ «СК «Київ Ре» від ОСОБА_1 надійшла Заява- повідомлення про настання події, яка має ознаки страхового випадку за Договором добровільного медичного страхування для виїжджаючих за кордон (страховий поліс за №1038364).

За змістом заяви, поданої на розгляд ТзДВ «СК «Київ Ре», Застрахована особа просила відшкодувати 9193,69 євро (з них - 4387,69 сплачені кошти за лікування в «Centre Hospitalier Prive de l'Europe» та 4806,00 - за лікування в «Centre Hospitalier de Versailles»), що за курсом НБУ станом на 06.10.2016 р. по відношенню до гривні становить 266 892,82 грн. (курс НБУ станом на 06.10.2016 р. становить 1 євро = 29,0346 грн.).

За даними медичної документації доданої до заяви - повідомлення ОСОБА_1 в період з 16.09.2016 р. по 19.09.2016 р. з діагнозом «інфаркт міокарда» був госпіталізований до «Centre Hospitalier Prive de l'Europe», де йому було надано невідкладну допомогу.

З 19.09.2016 р. по 23.09.2016 р. ОСОБА_1 знаходився на лікуванні в «Centre Hospitalier de Versailles», де було здійснено два оперативні втручання на серці.

При цьому, попередні дослідження коронарних артерій «коронографія» та коронарне втручання «коронарна ангіопластика», які були проведені в «Centre Hospitalier de Versailles», були заздалегідь узгоджені ОСОБА_1 з лікарем Сарфаті в «Centre Hospitalier de Versailles».

Таким чином, за відомостями, викладеними у Звіті про госпіталізацію ОСОБА_1 в кардіологічне відділення хворому був поставлено діагноз - інфаркт (гострий трансмуральний) міокарда інших локалізацій і проведено заздалегідь узгоджене дослідження / лікування.

Відповідно, ТзДВ «СК «Київ Ре» з наданої медичної документації було встановлено, що Застрахованою особою були понесені витрати на лікування хвороби, які не підлягають відшкодуванню, тому Страховиком було прийнято рішення про відмову у страховому відшкодуванні.

07.10.2016 року на адресу ОСОБА_1 було направлено повідомлення ТзДВ «СК «Київ Ре» за №1755 про розгляд заяви про настання події, яка має ознаки страхового випадку, яким повідомлено про відмову у виплаті страхового відшкодування, керуючись пп.5.2.32., пп.5.2.5. та пп.5.2.6. ст.5 Умов страхування подорожуючих за кордон за Правилами добровільного страхування медичних витрат, які є умовами договору (страхового полісу №1038364 від 11.07.2016 р.), ст.16, ч.3 ст.18, ч.1 ст.20 Закону України «Про страхування», ч.1 ст.981, ч.1 ст.988 Цивільного кодексу України. На підставі вищевикладеного, просить відмовити в задоволенні заявлених позовних вимог.

Законом України «Про внесення змін до Господарського процесуального кодексу України, Цивільного процесуального кодексу України, Кодексу адміністративного судочинства України та інших законодавчих актів» від 03.10.2017 року внесенні зміни до відповідних Кодексів.

Згідно п. 9 ч. 1 Розділу ХІІІ Перехідних положень ЦПК України, із змінами внесеними відповідно до зазначеного Закону, справи у судах першої та апеляційної інстанцій, провадження у яких відкрито до набрання чинності цією редакцією Кодексу, розглядаються за правилами, що діють після набрання чинності цією редакцією Кодексу.

Позивач в судове засідання не зявився, однак подав на адресу суду клопотання про слухання справи у його відсутності. Проти заочного рішення не заперечує.

Представник відповідача в судове засідання не зявився, про причини неявки суду не повідомив.

Відповідно до ч.4 ст. 223 ЦК України, у разі повторної неявки в судове засідання відповідача, повідомленого належним чином, суд вирішує справу на підставі наявних у ній даних чи доказів (постановляє заочне рішення).

Враховуючи повторну неявку відповідача в судове засідання та відсутність заперечень представника позивача щодо проведення заочного розгляду справи, суд у відповідності до вимог ч. 4 ст.223, ст.280 ЦПК України вважає за можливе вирішити справу на підставі наявних у ній доказів та ухвалити заочне рішення.

На підставі ч. 2 ст. 247 ЦПК України, фіксування судового процесу за допомогою звукозаписувального технічного засобу не здійснювалося.

З'ясувавши дійсні обставини справи та перевіривши їх доказами, суд приходить до висновку, що позов слід задовольнити частково з наступних підстав.

Згідно ст. 13 ЦПК України, суд розглядає цивільні справи не інакше як за зверненням фізичних чи юридичних осіб, поданим відповідно до ЦПК України, в межах заявлених ними вимог і на підставі доказів сторін та інших осіб, які беруть участь у справі.

Згідно з ст. 76 ЦПК України, доказами є будь-які дані, на підставі яких суд встановлює наявність або відсутність обставин, що обґрунтовують вимоги і заперечення учасників справи, та інші обставини, які мають значення для вирішення справи.

Згідно з ст.81 ЦПК України, кожна сторона повинна довести ті обставини, на які вона посилається яке на підставу своїх вимог або заперечень.

Судом встановлено, що 11.07.2016 року між Позивачем - ОСОБА_1 та Відповідачем - ТзДВ «СК «Київ Ре» був укладений Договір добровільного медичного страхування для виїжджаючих за кордон страховий поліс за №1038364. Період страхування з 18.07.2016 р. по 17.07.2017 р. з кількістю 90 днів страхового захисту з дати першого перетину кордону.

27.09.2016 року на адресу ТзДВ «СК «Київ Ре» від ОСОБА_1 надійшла Заява- повідомлення про настання події, яка має ознаки страхового випадку за Договором добровільного медичного страхування для виїжджаючих за кордон (страховий поліс за №1038364).

За змістом заяви, поданої на розгляд ТзДВ «СК «Київ Ре», Застрахована особа ОСОБА_1 просив відшкодувати 9193,69 євро (з них - 4387,69 сплачені кошти за лікування в «Centre Hospitalier Prive de l'Europe» та 4806,00 - за лікування в «Centre Hospitalier de Versailles»), що за курсом НБУ станом на 06.10.2016 р. по відношенню до гривні становить 266 892,82 грн. (курс НБУ станом на 06.10.2016 р. становить 1 євро = 29,0346 грн.).

07.10.2016 року на адресу ОСОБА_1 було направлено повідомлення ТзДВ «СК «Київ Ре» за №1755 про розгляд заяви про настання події, яка має ознаки страхового випадку, яким повідомлено про відмову у виплаті страхового відшкодування.

Відповідно дост.1 Закону України «Про страхування», страхування - це вид цивільно-правових відносин щодо захисту майнових інтересів фізичних осіб та юридичних осіб у разі настання певних подій (страхових випадків), визначених договором страхування або чинним законодавством, за рахунок грошових фондів, що формуються шляхом сплати фізичними особами та юридичними особами страхових платежів (страхових внесків, страхових премій) та доходів від розміщення коштів цих фондів.

У відповідності до ст. 979 Цивільного кодексу України за договором страхування одна сторона (страховик) зобов'язується у разі настання певної події (страхового випадку) виплатити другій стороні (страхувальникові) або іншій особі, визначеній у договорі, грошову суму (страхову виплату), а страхувальник зобов'язується сплачувати страхові платежі та виконувати інші умови договору.

Договір страхування - це письмова угода між страхувальником і страховиком, згідно з якою страховик бере на себе зобов'язання у разі настання страхового випадку здійснити страхову виплату страхувальнику або іншій особі, визначеній у договорі страхування страхувальником, на користь якої укладено договір страхування (подати допомогу, виконати послугу тощо), а страхувальник зобов'язується сплачувати страхові платежі у визначені строки та виконувати інші умови договору. (ст. 16 закону).

Предметом договору страхування можуть бути майнові інтереси, що не суперечать закону і пов'язані, зокрема зі здоров'ям. (ст. 4 Закону України «Про страхування»).

У відповідності до ст. 8 закону страховий випадок - подія, передбачена договором страхування або законодавством, яка відбулася і з настанням якої виникаєобов'язок страховика здійснити виплату страхової суми (страхового відшкодування) страхувальнику, застрахованій або іншій третій особі.

Оцінюючи наведені вище положення законодавства на предмет відповідності обставинам справи суд виходить з наступного.

Відповідно до п.2.1 розділу 2 «Умов страхування подорожуючих за кордн…» предметом договору страхування є майнові інтереси страхувальника (Застрахованої особи), що не суперечить чинному законодавству, пов'язані із життям, здоровям, працездатністю Застрахованої особи та передбаченими медичними та додатковими витратами, відповідно до програми страхування, обраної страхувальником під час подорожі за кордон.

Відповідно до п. 3.1. Розділу 3 вищезазначених умов, страховим ризиком за даним полісом є раптове гостре захворювання Застрахованої особи, що сталося несподівано і становить загрозу для її життя і здоровя та потребує невідкладної медичної допомоги.

Відповідно до абз. 4 ст. 3 Закону України «Основи законодавства України про охорону здоров'я» - медична допомога - діяльність професійно підготовлених медичних працівників спрямована на профілактику, діагностику, лікування та реабілітацію у зв'язку з хворобами, травмами, отруєнням і паталогічними станами, а також у зв'язку з вагітністю та пологами».

Відповідно до п. 5 ч. 1 ст. 1 Закону України «Про екстрену медичну допомогу» екстреною медичною допомогою (яка, на його думку, є тотожною визначенню невідкладної медичної допомоги) є медична допомога, яка полягає у здійсненні працівниками системи екстреної медичної допомоги відповідно до цього Закону невідкладних організаційних, діагностичних та лікувальних заходів, спрямованих на врятування і збереження життя людини у невідкладному стані та мінімалізацією наслідків впливу такого стану на її здоров'я. З огляду на наведену норму закону вбачається, що посилання страхової компанії на те, що його госпіталізація до медичного закладу з метою подальшого обстеження є невідкладною (екстреною) медичною допомогою, а відтак - не підлягає страховому відшкодуванню, є безпідставними, оскільки така може мати місце і у випадку надання її лікарем, який має у своєму розпорядженні необхідні інструменти, апарати, медикаменти аж до нормалізації стану хворого, а також у випадку здійснення діагностичних заходів, які і мали місце у даному конкретному випадку. Відповідач мотивує свою відмову також тим, що він нібито перебував у такому важкому стані на момент укладення договору страхування, однак, це не відповідає дійсності, так як він протягом останніх двох років навіть не навідував звичайного терапевта, так як перебував у хорошій фізичній формі.

Відповідно до п.п.5.2.5. та пп.5.2.6. п.5.2. ст.5 Умов страхування подорожуючих за кордон за Правилами добровільного страхування медичних витрат, визначено, що відшкодуванню не підлягають витрати, пов'язані з плановими операціями та витрати на проведення консультацій, обстежень та інших діагностичних заходів, лікування та операцій, які не передбачені та/або не визначені Програмою страхування Договору та можуть бути проведені в Україні за виключенням випадків, які потребують невідкладної медичної допомоги та пов'язані із порушенням цілісності опорно рухового апарату.

Факт звернення ОСОБА_1 до лікарні суд розцінює як вимушений крок зі сторони останнього, що зумовлений, необхідністю швидкого реагування на дії в ситуації що склалася, так як заподіяна шкода здоров'ю вимагала невідкладного медичного втручання для запобігання непоправимих наслідків.

Таким чином, виходячи із заявлених позовних вимог, встановлених обставин справи, системного аналізу положень чинного законодавства, суд дійшов висновку, що заявлений позов ОСОБА_1 є підставним та підлягає до задоволення.

У відповідності до положень ст.141 ЦПК України, суд вважає, що з відповідача на користь позивача підлягають до стягнення 1272 грн. 60 коп. судового збору.

Відповідно керуючись ч.1ст.991 Цивільного Кодексу України, ст. 16, ч. 1 ст.20, ст.25, ст. 26, ст.46 Закону України «Про страхування», Законом України

«Про екстрену медичну допомогу», ст.ст. 4,13, 141, 223, 247, 280 ЦПК України,-

УВХВАЛИВ:

Позовну заяву ОСОБА_1 до Товариства з додатковою відповідальністю «Страхова компанія Київ РЕ» про стягнення страхового відшкодування витрат на надання невідкладної медичної допомоги на суму 127 206 гривень, суд, - задоволити.

Стягнути з Товариства з додатковою відповідальністюСтрахова компанія «Київ-Ре» страхове відшкодування у розмірі понесених мною прямих витрат по наданню невідкладної медичної допомоги у Франції в період з 16.09 по 23.09.2016р. у розмірі 127 260, 0 грн. (сто двадцять сім тисяч двісті шістдесят гривень 00 копійок), еквівалентному за курсом Національного банку на день оформлення позову сумі 4387,69 євро (чотири тисячі триста вісімдесят сім євро 69 євроцентів).

Стягнути з Товариства з додатковою відповідальністю «Страхова компанія Київ РЕ» судові витрати в розмірі 1272 грн. 60 коп. на користь ОСОБА_1.

Заочне рішення може бути переглянуте судом, що його ухвалив, за письмовою заявою відповідача про його перегляд, поданою протягом тридцяти днів з дня його проголошення. Учасник справи, якому повне заочне рішення суду не було вручене у день його проголошення, має право на поновлення пропущеного строку на подання заяви про його перегляд - якщо така заява подана протягом двадцяти днів з дня вручення йому повного заочного рішення суду.

У разі залишення заяви про перегляд заочного рішення без задоволення заочне рішення може бути оскаржене відповідачем в загальному порядку, встановленому цим Кодексом. У цьому разі строк на апеляційне оскарження рішення починає відраховуватися з дати постановлення ухвали про залишення заяви про перегляд заочного рішення без задоволення.

Рішення може бути оскаржене до Апеляційного суду Львівської області шляхом подання апеляційної скарги через Франківський районний суд м. Львова протягом тридцяти днів з дня його проголошення.

Суддя Ванівський Ю.М.