Рішення № 65140349, 23.02.2017, Апеляційний суд Одеської області

Номер провадження: 22-ц/785/889/17

Головуючий у першій інстанції ОСОБА_1

Доповідач Драгомерецький М. М.

АПЕЛЯЦІЙНИЙ СУД ОДЕСЬКОЇ ОБЛАСТІ

РІШЕННЯ

ІМЕНЕМ УКРАЇНИ

23.02.2017 року м. Одеса

Колегія суддів судової палати з цивільних справ апеляційного суду Одеської області в складі:

головуючого судді: Драгомерецького М.М.

суддів: Артеменка І.А.,

ОСОБА_2,

при секретарі: Томашевській К.В.,

за участю: позивача ОСОБА_3 та його представника ОСОБА_4, а також представника відповідача ПАТ СК «Альфа Страхування» - ОСОБА_5,

розглянувши у відкритому судовому засіданні цивільну справу за апеляційною скаргою приватного акціонерного товариства «Страхова компанія «Альфа Страхування» на рішення Приморського районного суду м. Одеси від 18 березня 2016 року за позовом ОСОБА_3 до приватного акціонерного товариства «Страхова компанія «Альфа Страхування» про стягнення суми страхового відшкодування,-

В С Т А Н О В И В:

02 лютого 2015 року позивач ОСОБА_3 звернувся до суду з позовом до Приватного акціонерного товариства «Страхова компанія «Альфа Страхування», який було ним 02 грудня 2015 року уточнено (збільшено), та остаточно просив суд стягнути з відповідача на його користь суму страхового відшкодування у розмірі 404008 гривень 95 копійок (чотириста чотири тисячі вісім гривень 95 коп.).

В обґрунтування заявлених позовних вимог ОСОБА_3 зазначав, що між ним та ОСОБА_6 «СК «Альфа Страхування» в особі регіонального управління в м. Одесі 15.04.2014 року був укладений Комплексний Договір страхування щодо осіб, що подорожують за кордон (добровільного страхування медичних, фінансових витрат та від нещасних випадків) №044.0415355.203 термін дії з 15.05.2014р. по 13.06.2014р., згідно якого страхова сума на одну особу становить 30 000, 00 (тридцять тисяч) Євро - медичні витрати, 10 930 (десять тисяч девятсот тридцять) Євро - нещасні випадки.

19 травня 2014 року позивач, перебуваючи на відпочинку у м. Карлові Вари Чеська Республіка, відчув біль у грудях та звернувся до місцевої лікарні. Після проходження ОСОБА_3 медичного огляду у Карловарській лікарні, лікарями було зроблено висновок про необхідність здійснення йому термінової хірургічної операції - напівургентна хірургічна реваскуляризація.

Оскільки таку операцію у лікарні м. Карлові Вари зробити можливості не було, тому позивача на кареті швидкої допомоги направлено до Центральної університетської клініки м. Прага (при Першому медичному факультеті Карлова університету), де ОСОБА_3 була проведена рекомендована йому операція.

Хірургічну операцію позивачу було зроблено екстрено за лікарськими наказами, оскільки її не проведення несло загрозу для життя ОСОБА_3. Всі витрати по лікуванню в той період позивач сплатив самостійно, за весь період стаціонарного лікування позивачем були сплачені кошти у розмірі, що еквівалентно 15 301,82$ США, та підтверджується відповідним квитанціями та виписками з банківського рахунку.

Позивач зазначає, що його дружина належним чином та у визначені строки звернулась до асистуючої компанії і повідомила про необхідність проведення вказаної хірургічної операції. Однак відповідач відмовився виплачувати кошти за лікування згідно договору страхування, рекомендувавши здійснити ці витрати самостійно, повідомивши про це дружину позивача ОСОБА_3 листом.

17 жовтня 2014 року позивач звернувся до ОСОБА_6 «Альфа Страхування» із заявою про здійснення страхової виплати за Комплексним договором, проте листом від 30.10.2014 року №03391.321.1401-195 позивачу було відмовлено у відшкодуванні понесених ним витрат з тих підстав, що застосований у даному випадку вид оперативного лікування (аорто-коронарне шунтування) відноситься до пластичної хірургії з використанням у якості трансплантата іншої судини тіла та згідно умов договору відшкодуванню не підлягають.

Також, вказано на порушення умов договору страхування щодо звернення перед отриманням будь-якої медичної допомоги до асистансу чи страховика для отримання інформації щодо подальших дій. Підставою у відмові виплати страхового відшкодування вказано також несвоєчасне повідомлення страхувальником (застрахованою особою) про настання страхового випадку.

Позивач вважає, що відмова відповідача у виплаті страхового відшкодування є незаконною та необґрунтованою, тому звернувся до суду з відповідним позовом.

У судовому засідання позивач ОСОБА_3 та його представникОСОБА_4, позовні вимоги з урахуванням їх збільшення підтримали та просили позов задовольнити у повному обсязі.

Справа розглянута за відсутності представника ОСОБА_6 «СК«Альфа Страхування», який про день та час розгляду справи був повідомлений належним чином, причини неявки суду не повідомив.

З наданих до суду письмових заперечень відповідач позов не визнав, та у його задоволенні просив відмовити, у звязку з їх необґрунтованістю та безпідставністю посилаючись на те, що позивачем було порушено умови договору страхування, оскільки ОСОБА_3 перед отриманням будь-якої медичної допомоги не звернувся до асистансу або страховика для отримання інформації щодо подальших дій. Повідомлення про госпіталізацію позивача до медичного закладу надійшло після пяти днів з дня погіршення стану здоровя ОСОБА_3. Також у запереченні зазначено, що позивачу було проведено оперативне втручання: аортно-коронарне шунтування, вважаючи проведену позивачу хірургічну операцію пластичною, що згідно умов договору страхування не є страховим випадком, а також те, що позивач є інвалідом ІІ групи з 2010 року. При цьому відповідач вважає, що інвалідність отримана позивачем знаходится у причиннонаслідковому звязку з перенесеним ним інфарктом міокарда у 2010 році, та укладаючи договір страхування позивач не повідомив страховика про ці обставини чим порушив п.5.2.2 та 5.3 Договору страхування та 3.2. 3.2.2 Памятки, оскільки при страхуванні інвалідів І, II та ІІІ групи інвалідності, Страховик не несе забов'язання та не здійснює страхову виплату за лікування захворювання, яке має причино-наслідковий характер до встановленої застрахованій особі групи інвалідності, або яке має характер ускладнення цього захворювання.

Отже, оскільки позивач на момент укладення договору страхування був інвалідом ІІ групи, то у відповідача відсутні підстави для виплати страхового відшкодування.

Таким чином страховик не визнає страховим випадком події, які сталися із застрахованою особою ОСОБА_3 під час його закордонної поїздки в період з 15.05.2014р. по 13.06.2014р., та підстав для виплати страхового відшкодування не вбачає (а.с.93-95).

Рішенням Приморського районного суду м. Одеси від 18 березня 2016 року позов задоволено у повному обсязі.

В апеляційній скарзі ОСОБА_6 «Альфа Страхування» просить рішення суду першої інстанції скасувати, та ухвалити нове рішення яким у задоволенні позову відмовити, мотивуючи свої вимоги тим, що рішення суду першої інстанції є незаконним і необґрунтованим, оскільки воно постановлено з порушенням норм права.

Заслухавши доповідача, доводи апеляційної скарги ОСОБА_6 ОСОБА_7» та пояснення на апеляцію її представника ОСОБА_5, а також заперечення на апеляцію позивача ОСОБА_3 та його представника ОСОБА_4, перевіривши матеріали справи, законність і обґрунтованість рішення суду в межах позовних вимог та доводів апеляційної скарги, колегія суддів вважає, що апеляційна скарга підлягає задоволенню частково, а рішення суду першої інстанції скасуванню з таких підстав.

Як вбачається з матеріалів справи, між позивачем ОСОБА_3 та відповідачем ОСОБА_6 «СК «Альфа Страхування» 15.04.2014 року був укладений Комплексний Договір страхування щодо осіб, що подорожують за кордон (добровільне страхування медичних, фінансових витрат та від нещасних випадків) №044.0415355.203 термін дії з 15.05.2014р. до 13.06.2014р.. Згідно до умов якого страхова сума на одну особу становить 30 000, 00 Євро - медичні витрати, та 10 930 Євро - нещасні випадки.

Позивач ОСОБА_3 перебуваючи на відпочинку у м. Карлові Вари, Чеська Республіка, відчув біль у грудях та 19 травня 2014 року звернувся за допомогою до місцевої лікарні. Після проходження позивачем медичного огляду у Карловарській лікарні лікарями було зроблено висновок про необхідність останньому термінової хірургічної операції - напівургентна хірургічна реваскуляризація.

Оскільки таку операцію у лікарні м. Карлові Вари позивачу зробити було неможливо, ОСОБА_3 на кареті швидкої допомоги 21 травня 2016 року було направлено до Центральної університетської клініки м. Прага, де 22 травня 2016 року йому була проведена рекомендована хірургічна операція.

Як стверджує позивач ОСОБА_3 вказану операцію йому було зроблено екстрено за лікарськими наказами, оскільки її не проведення несло погрозу для життя позивача. Всі витрати по лікуванню в той період позивач сплатив самостійно, за весь період стаціонарного лікування ним було сплачено грошову суму у розмірі еквівалентному 15 301,82$ США, що підтверджується копіями банківський документів (а.с. 14-15, 61-64).

Також позивач зазначив, що його дружина належним чином та у визначені договором страхування строки звернулась до асистуючої компанії і повідомила про необхідність проведення ОСОБА_3 вказаної операції. Однак відповідач відмовився виплатити кошти за лікування згідно договору страхування, рекомендувавши здійснити ці витрати самостійно, повідомивши про це дружину позивача листом (а.с.17).

Задовольняючи позов суд першої інстанції в обгрунтування позову послався на те, що з листа доктора медичних наук ОСОБА_8, вбачається що ОСОБА_3 був прийнятий до лікарні з діагнозом: інфаркт міокарда (без підйому ST-сегмента), який було діагностовано 19.05.2014 року. В такому стані, враховуючи результати коронарографії, неможливо було проводити хірургічне втручання (стентування). Пацієнту була назначена хірургічна реваскуляризація упродовж поточної госпіталізації. У звязку з катастрофічно критичними і життєвими показниками хворого проведення операції було терміновим (а.с.68).

Під час розгляду справи судом першої інстанції було призначено судово-медичну експертизу, яку проведено експертами КУ «Одеське обласне бюро судово-медичної експертизи» та було надано висновок №179 від 19.10.2015 року (а.с.159-175).

З вказаного висновку вбачаться, що у травні 2014 року у гр. ОСОБА_3 внаслідок стенозу (звуження просвіту) вінцевих артерій і порушення кровопостачання серцевого мязу розвинувся повторний інфаркт міокарда. У теперішній час одним з самих ефективних методів лікування інфаркта міокарда є проведення оперативного втручання з метою відновлення кровопостачання серцевого мязу. Таким видом оперативного втручання є аорто-коронарне шунтування. Аорто-коронарне шунтування - це кардіохірургічна операція на коронарних артеріях серця, що виконується з метою реваскуляризації (відновлення кровопостачання) ділянок міокарду, кровопостачання, в яких зменшене або відсутнє внаслідок звуження або обтурації просвіту коронарних артерій, які наявні у пацієнтів з діагнозом ішемічна хвороба серця.Операція аорто-коронарного шунтування за своєю сутністю є реконструктивно-відновлювальною, але ніяк непластичною або трансплантологічною. Проведення пластики (зшивання) судин за допомогою аутотрансплантата (фрагмента судини пацієнта) відображає лише технічні аспекти та деякі етапи даної операції, але ніяк не її пластичний або трансплантологічний характер.

Також відзначено, що у ОСОБА_3 були життєві показання для проведення напівургентної (термінової) операції аорто-коронарного шунтування. Не проведення цього оперативного втручання могло привести до подальшого погіршення загального стану здоровя, стійкої втрати загальної працездатності або смерті хворого, отже судова колегія не погоджується з доводами апеляційної скарги щодо проведення пластичної операції позивачу.

Стосовно питання, поставленого перед експертами, відносно причинно-наслідкового звязку між захворюванням, щодо якого встановлено позивачу ІІ групу інвалідності, та ускладненням захворювання, що мало місце 21.05.2014 року, вказано наступне.

У 2010 році ОСОБА_3 була встановлена ІІ група інвалідності у звязку з наявністю декількох хвороб серед яких и перенесений у минулому інфаркт міокарду. В травні 2014 року у позивача мав місце повторний інфаркт міокарду. Тому підстав казати про причинно-наслідковий зв'язок між вищевказаними захворюваннями та погіршенням стану здоровя у травні 2014 року немає.

Однак з такими твердженнями експертного висновку які були покладені судом першої інстанції в основу свого рішення колегія суддів не погоджується виходячи з наступного.

Відповідно до п. 5.1 страховим випадком є фактичне настання із застрахованою особою протягом строку дії договору нещасного випадку, що спричинив наслідки передбачені п. 5.1.1 - 5.1.1.3 Пам'ятки.

Нещасний випадок раптова, непередбачувана подія, викликана впливом зовнішніх обставин, що не залежать від волі особи та супроводжуються пошкодженнями тканин організму людини з порушенням їхньої цілістності і функцій, деформацією і порушенням опорно рухового апарату… Захворювання, у тому числі раптові та хвороби не відносяться до нещасних випадків.

Матеріалами справи встановлено, що 20.05.14р. до Асистуючої компанії ОСОБА_9 надійшло повідомлення від представника застрахованої особи позивача про те, що ОСОБА_3, 1938р.н. з 19.05.14р. госпіталізований в медичний заклад «Карловарська краєва лікарня».

Згідно наданих медичних документів, 19.05.14р. ОСОБА_3 звернувся до лікаря через пять діб після початку безперервних болей в області грудної клітини. Під час звернення в медичний заклад гострої патології серця на ЕКГ та Ехо-КГ виявлено не було, застраховану особу госпіталізовано для обстеження та спостереження зважаючи на наявність скарг на болі в області грудної клітини з діагнозом ІХС: нестабільна стенокардія. Після додаткового обстеження встановлено діагноз: Інфаркт міокарда без елевації БТ.

21 травня 2014 року представник медичного закладу «Карловарська краєва лікарня» повідомив про те, що для подальшого лікування (проведення аорто-коронарного шунтування) необхідно перевести застраховану особу в медичний заклад в м. Прага, де можливо провести даний вид оперативного лікування. В той же день позивач був переведений в медичний заклад до м. Прага (а.с.86-91).

При цьому у відповідності до п. 11.1. Договору у разі настання події, що може буде визнана страховим випадком, в тому числі при виникненні у застрахованої особи потреби в отримані медичних послуг та (або) додаткових послуг, забезпечення надання яких передбачене договором страхування та зазначено у пам'ятці, застрахована особа (вигодонабувач) зобов'язана:

п. 11.1.1. передбачено негайно, не пізніше 24 годин після настання зазначеної події та перед отриманням будь-якої медичної допомоги, звернутися до Асистансу або Страховика за телефонами, зазначеними в Пам'ятці, отримати інформацію щодо подальших дій.

Однак матеріали справи не містять будь яких належних доказів, що такі дії ОСОБА_3 або його представником було проведено саме тоді, коли відбулось погіршення стану здоровя позивача, та призвело до його звернення у лікарню м. Карлові Вари.

Відповідно до Протоколу надання медичної допомоги хворим із гострим коронарним синдромом без елевації ST, затверджених Наказом МОЗ України №436 від 03.07.14p., хворі з даною патологією (затяжний (більше 20 хв.) ангінозний біль в спокої") повинні обов'язково терміново госпіталізовуватись до спеціалізованого відділення для проходження лікування. Основним методом лікування є медикаментозне лікування, і тільки при рецидивуючій ішемії міокарда - хірургічна реваскуляризація міокарда (аорто-коронарне шунтування).

Згідно медичних документів, подія, що може бути визнана страховим випадком, а саме безперервні болі в області грудної клітини почались у позивача за п'ять днів до звернення ним у медичний заклад, тобто звернення ОСОБА_3 до медичного закладу було несвоєчасним за медичними показами чим позивачем було порушенно умови п.11.1.1. Договору.

Відповідно до п.10.4.6. Договору Страхувальник (Застрахована особа) зобов'язаний повідомити Страховика про настання події, що може бути визнана страховим випадком, в строк, передбачений Договором і діяти згідно з умовами, визначеними у розділі 10.4. Договору.

Згідно п. 14.1. Договору, п. 4.5.1. Пам'ятки підставами для відмови Страховика у здійсненні страхової виплати є: п. 14.1.5. Договору, п. 4.5.1.5. Пам'ятки неповідомлення або несвоєчасне повідомлення Страхувальником (Застрахованою особою) про настання страхового випадку без поважних на це причин або створення Страховикові перешкод у визначенні обставин, характеру та розміру збитків.

Отже, колегія суддів приходить до висновку, що однією із підстав для відмови позивачу ОСОБА_3 у виплаті страхового відшкодування є несвоєчасне повідомлення ним асистасу обо страховика про настання страхового випадку, однак суд першої інстанції не звернув належної уваги на вказану обставину та не надав у своєму рішенні їй належної правової оцінки.

Також судова колегія приходить до висновку про порушення позивачем умов договору страхування, які не було взято до уваги судом першої інстанції. У позовній заяві поданої в інтересах ОСОБА_3 зазначено, що позивач є інвалідом ІІ групи з 2010р. в підтвердження чого ним було надано посвідчення №498797.

При цьому, як зазначено у п.п. 5.2.2 та 5.3 Договору страхування та 3.2. 3.2.2 Памятки: застрахованими особами не можуть бути особи: що страждають певними захворюваннями…. (перелік визначено памяткою), а також зазначено на те що; при страхуванні інвалідів І, II та III групи інвалідності, Страховик не несе забов'язання та не здійснює страхову виплату за лікування захворювання, яке має причино-наслідковий характер до встановленої застрахованій особі групи інвалідності, або яке має характер ускладнення цього захворювання.

Однак позивач ОСОБА_3 на момент укладення договору страхування був інвалідом ІІ групи та не довів до відома страховика про ці обставини, тому на думку судової колегії у відповідача відсутні підстави для виплати страхового відшкодування. Оскільки, з наявних у справі медичних документів вбачається, що інвалідність встановлена позивачу внаслідок хвороби, яка в подальшому призвела до хірургічної операції ОСОБА_10 від 22.05.2014 року.

Дійшовши до такого висновку судова колегія кретично ставиться до висновку експерта №179 від 19.10.2015р. який було проведено на підставі ухвали Приморського районного суду м. Одеси від 18 травня 2015 року, щодо причинно наслідкового звязку між отриманною у 2010 році ОСОБА_3 ІІ групою інвалідності та інфарктом міокарда якій стався у позивача у травні 2014 року, оскільки в матеріалах справи міститься виписка /епікриз/ з історії хвороби №1452/322 від 02 квітня 2014 року з якої вбачається, що ОСОБА_3 перебував на стаціонарному лікуванні з 24.03.2014р. по 02.04.2014р., також в даній виписці у якості скарг на стан здоровя ОСОБА_3 зазначено на те, що він хворіє з 2007 року та періодично проходить лікування, останній раз у 2013 році (а.с.98).

При цьому ці документ спростовують дані, які містяться у медичних документах Карловарської лікарнні де зазначено що у ОСОБА_3 до звернення за медичною допомогою на відпочинку у Чехії інфаркту міокарда не було. (а.с.86).

За таких обставин колегія суддів критично ставиться до експертного висновку в частині визначення причинно наслідкового звязку між отриманням ОСОБА_3 ІІ групи інвалідності у 2010 році та інфарктом міокарда якій у нього стався у травня 2014 року, оскільки цей висновок не ґрунтується на всіх матеріалах даної цивільної справи.

Також судова колегія звертає увагу на те що, позивачем не надано оригіналів документів, що підтверджують розмір збитків, як того вимагає п.12.1.2.1.2 Договору та п.4.4.1.4.1.7.1.2 Пам'ятки в яких зазначено; при страхування медичних витрат документами, що підтверджують факт, обставини та причини настання страхового випадку та розмір збитку (здійснених витрат), можуть бути: оригінали документів, які підтверджують оплату здійсненного лікування (штамп про оплату, касовий чек, банківська квитанція з зазначенням суми на переказ тощо). та оригіналів вказаних документі відповідачу не надано, крім того оригінали про банківські переводи копії яких містяться в матеріалах справи судом не оглядались та не досліджувались, що також є підставою для відмови у здійсненні страхового відшкодування.

Отже, матеріали справи містять докази, що підтверджують обставини, які звільняють відповідача від обов'язку здійснити страхову виплату за договором страхування, а тому колегія суддів приходить до висновку, що суд першої інстанції не повно дослідив обставини справи, порушивши при цьому норми матеріального права в частині недодержання вимог стосовно дослідження всіх доказів по справі для всебічного і повного з'ясування обставин справи, не в повній мірі дослідив та не надав належної правової оцінки доказам, які надані відповідачем, а також не повно врахував договірні відносини між позивачем та відповідачем за спірним договором страхування.

Згідност.1 Закону України «Про страхування»страхування - це вид цивільно-правових відносин щодо захисту майнових інтересів фізичних осіб та юридичних осіб у разі настання певних подій (страхових випадків), визначених договором страхування або чинним законодавством.

Відповідно дост.4 Закону України «Про страхування»предметом договору страхування можуть бути майнові інтереси, що не суперечать закону і пов'язані: з життям, здоров'ям,працездатністю та пенсійним забезпеченням (особисте страхування).

Згідно ст. ст.5,6 Закону України «Про страхування»страхування може бути добровільним або обов'язковим. Обов'язкові види страхування, які запроваджуються законами України, мають бути включені до цьогоЗакону. Забороняється здійснення обов'язкових видів страхування, що не передбачені цим Законом. Добровільне страхування - це страхування, яке здійснюється на основі договору між страхувальником і страховиком.Загальні умови іпорядокздійснення добровільного страхування визначаються правилами страхування, щовстановлюються страховиком самостійно відповідно до вимог цьогоЗакону. Конкретніумови страхування визначаються при укладеннідоговору страхування відповідно до законодавства.

Відповідно до ч.2 ст.8 Закону України «Про страхування»страховий випадок - подія, передбачена договором страхування або законодавством, якавідбулася і знастанням якої виникає обов'язок страховика здійснити виплату страхової суми(страхового відшкодування) страхувальнику, застрахованій або іншій третій особі.

Згідност.16 Закону України «Про страхування»договір страхування - це письмова угода між страхувальником і страховиком,згідноз якою страховик бере на себе зобов'язання у разі настання страхового випадку здійснитистраховувиплату страхувальнику або іншій особі,визначеній у договорі страхування страхувальником, на користь якої укладено договір страхування (подати допомогу, виконати послугу тощо), а страхувальник зобов'язується сплачувати страхові платежі у визначеністрокита виконувати інші умовидоговору.Договори страхуванняукладаються відповідно до правил страхування. Договір страхування повинен містити: назву документа; назву та адресу страховика; прізвище, ім'я, по батькові або назву страхувальника та застрахованої особи, їх адреси та дати народження; прізвище, ім'я, побатькові,дату народженняабо назву вигодонабувача та його адресу; зазначенняпредметадоговорустрахування; розмір страхової суми за договором страхування іншим,ніж договір страхування життя; розмір страхової суми та (або) розміристраховихвиплат за договором страхування життя; перелік страхових випадків; розміри страхових внесків ( платежів, премій)істроки їх сплати; страховий тариф(страховий тариф не визначається для страхових випадків, для яких не встановлюється страхова сума); строк дії договору; порядок зміни і припинення дії договору; умови здійснення страхової виплати; причини відмови у страховій виплаті; права таобов'язкисторін і відповідальність за невиконання або неналежне виконання умов договору; інші умови за згодою сторін; підписи сторін.

Відповідно до ч.1 ст.25 Закону України «Про страхування»здійснення страхових виплат івиплата страхового відшкодування проводиться страховикомзгідно з договором страхування на підставі заяви страхувальника (його правонаступника або третіх осіб, визначених умовами страхування) і страхового акта (аварійного сертифіката), який складається страховиком або уповноваженою ним особою (аварійним комісаром) у формі, що визначається страховиком.

Згідно ч. ч. 1-3ст.22 ЦК Україниособа, якій завдано збитків у результаті порушення її цивільного права, має право на їх відшкодування. Збитками є: 1) втрати, яких особа зазнала у зв'язку зі знищенням або пошкодженням речі, а також витрати, які особа зробила або мусить зробити для відновлення свого порушеного права (реальні збитки); 2) доходи, які особа могла б реально одержати за звичайних обставин, якби її право не було порушене (упущена вигода). Збитки відшкодовуються у повному обсязі, якщо договором або законом не передбачено відшкодування у меншому або більшому розмірі.

Відповідно до ч.1ст.982 ЦК Україниістотними умовами договору страхування є предмет договору страхування, страховий випадок, розмір грошової суми, в межах якої страховик зобов'язаний провести виплату у разі настання страхового випадку (страхова сума), розмір страхового платежу і строки його сплати, строк договору та інші умови, визначені актами цивільного законодавства.

Згідно ч.1ст.990 ЦК Українистраховик здійснює страхову виплату відповідно до умов договору на підставі заяви страхувальника (його правонаступника) або іншої особи, визначеної договором, і страхового акта (аварійного сертифіката).

Відповідно ст.991 ЦК Українистраховик має право відмовитися від здійснення страхової виплати у разі: 1) навмисних дій страхувальника або особи, на користь якої укладено договір страхування, якщо вони були спрямовані на настання страхового випадку, крім дій, пов'язаних із виконанням ними громадянського чи службового обов'язку, вчинених у стані необхідної оборони (без перевищення її меж), або щодо захисту майна, життя, здоров'я, честі, гідності та ділової репутації; 2) вчинення страхувальником або особою, на користь якої укладено договір страхування, умисного злочину, що призвів до страхового випадку; 3) подання страхувальником завідомо неправдивих відомостей про об'єкт страхування або про факт настання страхового випадку; 4) одержання страхувальником повного відшкодування збитків за договором майнового страхування від особи, яка їх завдала; 5) несвоєчасного повідомлення страхувальником без поважних на те причин про настання страхового випадку або створення страховикові перешкод у визначенні обставин, характеру та розміру збитків; 6) наявності інших підстав, встановлених законом. Договором страхування можуть бути передбачені також інші підстави для відмови здійснити страхову виплату, якщо це не суперечить закону. Рішення страховика про відмову здійснити страхову виплату повідомляється страхувальникові у письмовій формі з обґрунтуванням причин відмови.

За змістом ст.ст.990,997 ЦК України, ч.2 ст.8, ч.1 ст.25 Закону України «Про страхування»обов'язок страховика здійснити виплату страхового відшкодування страхувальнику виникає у разі, якщо такий страховий випадок прямо передбачений умовами договору страхування.

Відповідно до правової позиції викладеної в постанові Верховного Суду України від 23 квітня 2012р. у справі №6-101цс11 обов'язок страховика здійснити виплату страхового відшкодування страхувальнику виникає у разі, якщо такий страховий випадок прямо передбачений умовами договору страхування. Якщо ж подія, що настала, не може бути кваліфікована як страховий випадок відповідно до вимог договору страхування або закону, обов'язок у страховика здійснити страхову виплату не виникає.

Як вбачається з матеріалів справи, перебування на стаціонарному лікуванні протягом 15 календарних днів у наслідок хронічної хвороби не є страховим випадком відповідно до умов договору, а тому відмова у виплаті страхового відшкодування є правомірною та такою, що відповідає умовам договору.

Згідно ч. 1ст. 11 ЦПК Українисуд розглядає цивільні справи не інакше як за зверненням фізичних чи юридичних осіб, поданим відповідно до цьогоКодексу, в межах заявлених ними вимог і на підставі доказів сторін та інших осіб, які беруть участь у справі.

Відповідно до ст. ст.10,60 ЦПК Україницивільне судочинство здійснюється на засадах змагальності сторін. Сторони та інші особи, які беруть участь у справі, мають рівні права щодо подання доказів, їх дослідження та доведення перед судом їх переконливості. Кожна сторона повинна довести ті обставини, на які вона посилається як на підставу своїх вимог або заперечень. Доказування підлягають обставини, які мають значення для ухвалення рішення у справі і щодо яких у сторін та інших осіб, які беруть участь у справі, виникає спір. Доказування не може ґрунтуватися на припущеннях.

Отже, за наявності доказів, які містять матеріали справи, колегія суддів приходить до висновку, що позивач ОСОБА_3 хворіючи хронічно на хворобу серця, мав наміри для проведення йому хірургічної операції за кордоном, а саме у Республіці Чехія, та виїзжаючи за кордон не довів до страхової компанії обставини щодо стану свого здоров'я, та наявності у нього ІІ групи інвалідності, що в сукупності призвело до дисбалансу сторін у договорі страхування від 15.04.2014 року.

Також про плановість проведення хірургічної операції позивачем свідчить та обставина, що витрати на проведення операції склали у еквіваленті 15 301,82$ США, та ця сума була ним сплачена під час лікування за кордоном, що дає підстави прийти до висновку, що позивач знав про розмір витрат, які він понесе під час поїздки за кордон та сплатив кошти за проведену йому операцію під час пербування в лікарні де вказану вище хірургічну операцію йому було проведено.

Таким чином судова колегія приходить до висновку, що позовні вимоги заявлені ОСОБА_3 до страхової компанії у виплаті страхового відшкодування позивачу безпідставі, а тому у задоволенні позову слід відмовити.

Тому не повне з'ясування судом першої інстанції обставин, що мають значення для справи та неправильне застосування судом норм матеріального права, у відповідності до п. п. 1,3 ч. 1 ст. 309 ЦПК України є підставою скасування рішення суду першої інстанції.

Керуючись ст.ст. 303, п.2 ч.1 ст.307, 309, 313, 316, 317, 319 ЦПК України, судова колегія, судової палати у цивільних справах апеляційного суду Одеської області, -

В И Р І Ш И Л А:

Апеляційну скаргу Приватного акціонерного товариства «Страхова компанія ОСОБА_7» задовольнити частково, рішення Приморського районного суду м. Одеси від 18 березня 2016 року скасувати, ухвалити нове рішення яким у задоволенні позову ОСОБА_3 до Приватного акціонерного товариства «Страхова компанія ОСОБА_7» про стягнення суми страхового відмовити

Рішення суду апеляційної інстанції набирає законної сили з моменту проголошення, однак воно може бути оскаржене у касаційному порядку до суду касаційної інстанції протягом двадцяти днів з дня набрання ним законної сили.

Судді апеляційного суду Одеської області: М.М. Драгомерецький

ОСОБА_11

ОСОБА_2