Рішення № 52957367, 21.10.2015, Південноукраїнський міський суд Миколаївської області (до 25.04.2025 - Южноукраїнський міський суд Миколаївської області)

Справа № 486/581/15-ц

Провадження № 2/486/383/2015

РІШЕННЯ

ІМЕНЕМ УКРАЇНИ

21 жовтня 2015 року Южноукраїнський міський суд Миколаївської області

у складі: головуючого - судді Савіна О.І.,

при секретарі - Архіповій К.В.,

з участю: позивача ОСОБА_1,

представника позивача ОСОБА_2,

представника відповідача ОСОБА_3,

розглянувши у відкритому судовому засіданні в м. Южноукраїнськ справу за позовом ОСОБА_1 до Приватного акціонерного товариства «Страхова компанія «ОСОБА_3 страхування» про визнання факту захворювання страховим випадком та захисту порушених прав споживача у звязку з відмовою у виплаті страхового відшкодування,

ВСТАНОВИВ:

Позивач ОСОБА_1 звернувся до суду з вищезазначеним позовом до відповідача, мотивуючи тим, що останній в порушення укладеного з ним договору про добровільне медичне обслуговування (безперервного страхування здоровя) № 008.0774743.618 за програмою «Преміум» на суму 50000 грн., не виконав умови договору та не сплатив страхові виплати. Позивач акцентує увагу суду на те, що страхувальником виступило Приватне акціонерне товариство «Альфа Страхування». На час укладення вищевказаного договору скарг на здоровя та хронічні захворювання не мав. В кінці 2012 року позивач пройшов плановий щорічний профілактичний медичний огляд в медіко-санітарній частині м. Южноукраїнська Миколаївської області без будь-яких проблем та претензій з боку лікарів. У вересні 2014 року, знаходячись у відпустці у м. Києві, позивач звернувся до приватної клініки міжнародного центру нейрохірургії після приступу гострої болі в спині та після певного часу (біля 1 місяця) звернувся до лікаря та отримав направлення на компютерну томографію поясничного відділу хребта в ЦРП м. Южноукраїнська, де йому повідомили про грижу диску L 4 - L 5, протузрії дисків L 2 - L 4, L 5 S, грижа Шморля в тілі L 4. У міжнародному центрі нейрохірургії м. Києва йому поставили відповідний діагноз після чого рекомендовано оперативне втручання, операція була призначена на 18.09.2014 року з повідомленням її вартості, після чого останній також повідомив про це страхову компанію. Після проведення операції позивач отримав відповідь від ПАТ «Страхова компанія «Альфа Страхування» за № 7055/5 від 17.05.2014 року про відмову у виплаті страхової виплати за причинами порушення страхувальником вищевказаного договору страхування. Вважає дії відповідача не законними та просить задовольнити його вимоги у повному обсязі.

В судовому засіданні позивач та його представник позовні вимоги підтримали повністю.

Представник відповідача позов не визнав та пояснив, що позивач порушив умови договору страхування та не підтвердив відповідним документом надання йому медичної допомоги при остеохондрозі з явно вираженим больовим синдромом в умовах поліклініки та стаціонару, оскільки медична допомога надається та сплачується при наявності документа, який підтверджує тимчасову непрацездатність застрахованої особи (лікарняний лист).

Вислухавши позивача, його представника, представниква відповідача з приводу зясування обставин у справі, перевіривши доводи останніх, а також оцінивши докази, надані сторонами на предмет підтвердження та спростування позовних вимог, суд вважає за можливе задовольнити позовні вимоги виходячи з наступного.

У відповідності до ст. 57 ЦПК України доказами є будь-які фактичні дані, на підставі яких суд встановлює наявність або відсутність обставин, що обґрунтовують вимоги і заперечення сторін, та інших обставин, які мають значення для вирішення справи.

Ці дані встановлюються на підставі пояснень сторін, третіх осіб, їхніх представників, допитаних як свідків, показань свідків, письмових, речових доказів, зокрема звуко і відеозаписів, висновків експертів.

Як встановлено судом у відповідності до ст. 6 Закону України «Про страхування» № 86/96-ВР від 07.03.1996 року до видів добровільного страхування є медичне страхування і страхування здоровя на випадок хвороби.

Відповідачем не виконана умова договору стосовно програми «Преміум», порушено вимоги ст. 26 Закону України «Про страхування», якою предбачені підстави відмови у страхових виплатах.

Окрім того, після відмови страхової компанії від виплати позивачу страхового відшкодування витрат на проведення операції та післяопераційної реабілітації останній звертався зі скаргою на дії страхової компанії до Національної комісії, що здійснює державне регулювання на ринку фінансових послуг, яка встановила порушення відповідачем п. 3 ч. 1 ст. 20 та ч. 1 ст. 25 Закону України «Про страхування», а також п. 2.15, 2.16 розділу Ліцензійних умов проведення страхової діяльності і затверджених розпорядженням Державної комісії по регулюванню ринку фінансових послуг України від 28 серпня 2003 року у звязку з чим був складений відповідний акт від 15.12.2014 року за № 1357/1315-13/6.

Доводи представника відповідача про те, що позивач необґрунтовано предявив позов спростовується й іншими доказами, які знайшли своє підтвердження в ході зясування обставин у справі.

А тому, враховуючи вищевикладене та керуючись ст. ст. 549, 625, 988, 989, 991 ЦК України, ст. ст. 3,10, 11, 57, 79, 179, 212-215, 218 ЦПК УКраїни, суд

ВИРІШИВ:

Позовні вимоги ОСОБА_1 задовольнити в повному обсязі.

Визнати факт захворювання, обстеження в клініці ОСОБА_1 та проведення йому операції страховим випадком на підставі договору № 008.0774743.618 Програма "Преміум" Добровільного медичного страхування (безперервного страхування здоров'я) від 01.01.2014 р., укладеного між ОСОБА_1 та Приватним акціонерним товариством "Страхова компанія "ОСОБА_3 страхування"".

Стягнути з відповідача - Приватного акціонерного товариства "Страхова компанія "ОСОБА_3 страхування"" на користь ОСОБА_1 в рахунок страхового відшкодування 12297,29 гривень (дванадцять тисяч двісті дев'яносто сім гривень двадцять дев'ять копійок), інфляційних збитків в розмірі 5 828,92 гривень (п'ять тисяч вісімсот двадцять вісім гривень дев'яносто дві копійки), пені в розмірі 2931,09 гривень (дві тисячі дев'ятсот тридцять одна гривня дев'ять копійок), правової допомоги в розмірі 2000 (дві тисячі) гривень, а всього 20 126,21 гривень (двадцять тисяч сто двадцять шість гривень двадцять одна копійка).

Рішення може бути оскаржено шляхом подачі апеляційної скарги до Апеляційного суду Миколаївської області через Южноукраїнський міський суд Миколаївської області протягом десяти днів з дня його проголошення. Особи, які брали участь у справі, але не були присутніми у судовому засіданні під час проголошення судового рішення можуть подати апеляційну скаргу протягом десяти днів з дня отримання копії цього рішення.

Суддя Южноукраїнського

міського суду ОСОБА_4