Вирок № 42896009, 25.02.2015, Ужгородський міськрайонний суд Закарпатської області

712/18839/12

В И Р О К

І М Е Н Е М У К Р А Ї Н И

25.02.2015 року місто Ужгород

Ужгородський міськрайонний суд Закарпатської області в особі:

головуючого судді - Микуляк П.П.

при секретарі - Остич Л.В.

з участю прокурора - Грамотник В.В.

захисника - ОСОБА_1

розглянувши у відкритому судовому засіданні, в залі суду, матеріали кримінальної справи по обвинуваченню:

ОСОБА_2, ІНФОРМАЦІЯ_1, громадянина України, за національністю українця, уродженця с.Горінчево Хустського району Закарпатської області, мешканець АДРЕСА_1, з вищою освітою, тимчасово не працюючого (на момент інкримінованого йому злочину - працюючого завідуючим урологічного відділення обласної клінічної лікарні, лікарем вищої кваліфікаційної категорії за спеціальністю «урологія» та лікарем-хірургом другої кваліфікаційної категорії урологічного відділення обласної клінічної лікарні), одруженого, раніше не судимого

у вчиненні злочину, передбаченого ч.1 ст.140 КК України, -

В С Т А Н О В И В:

Органом досудового слідства ОСОБА_2 обвинувачується в тому, що він будучи, відповідно до наказу завідуючого відділу охорони здоров'я виконавчого комітету Закарпатської обласної ради народних депутатів від 18.12.1984 року за №1395-к, затвердженим на посаду завідуючого урологічного відділення обласної клінічної лікарні (надалі - ОКЛ), будучи лікарем вищої кваліфікаційної категорії за спеціальністю «урологія» та лікарем-хірургом другої кваліфікаційної категорії, 15 червня 2004 року перебуваючи в адміністративному будинку урологічного відділення обласної клінічної лікарні, яка знаходиться за адресою м. Ужгород, вул. Капушанська, 22, в порушення «Основ законодавства України про охорону здоров'я», відповідно до вимог яких кожен громадянин України має право на кваліфіковану медичну допомогу, яка повинна надаватись професійно підготовленим медичним працівником відповідно до медичних показань, та в порушення вимог стандартів якості надання медичної допомоги, неналежно виконуючи свої професійні обов'язки через несумлінне ставлення до них, не провів належне передопераційне обстеження хворого ОСОБА_3, без заключення УЗД жовчного міхура, діагностування конкременту жовчного міхура, загального аналізу сечі, що відповідно до стандартів надання хірургічної допомоги населенню Закарпаття у хворих з жовчно-кам'яною хворобою в передопераційному періоді є обов'язковим, без встановлення групи крові хворого, встановив йому діагноз - «хронічний калькульозний холецистит» (жовчно-кам'яна хвороба), при цьому оформив клінічний розбір та неповний за змістом передопераційний епікриз, призначивши оперативне втручання - лапароскопічну холецистектомію (видалення жовчного міхура).

У подальшому, 16 червня 2004 року, ОСОБА_2 перебуваючи в адміністративному будинку урологічного відділення обласної клінічної лікарні, встановивши хворому ОСОБА_3 діагноз - «хронічний калькульозний холецистит», не госпіталізував хворого в профільне хірургічне відділення, де наявний медичний персонал підготовлений для проведення такого роду операцій та післяопераційного спостереження хворого, провів хворому ОСОБА_3 лапароскопічну холецистектомію з використанням лапараскопа, не зазначивши в протоколі оперативного втручання дані про сам жовчний міхур (гострий чи хронічний холецистит), складність оперативного втручання, наявність інтраопераційного ускладнення, кількість та місце встановлення дренажних трубок.

Лапараскопічна холецистектомія лікарем ОСОБА_2 хворому ОСОБА_3 внаслідок неналежного виконання свої службових обов'язків через несумлінне та недбале ставлення до них виконана неякісно, не професійно, з ятрогенним пошкодженням правої печінкової протоки, в результаті чого ІНФОРМАЦІЯ_2 стан хворого ОСОБА_3 погіршився, й надалі прогресивно погіршувався не зважаючи на інтенсивну терапію, яка проводилась хворому, у зв'язку з чим лікуючим лікарем ОСОБА_2 було вирішено провести повторне оперативне втручання.

В цей же день, ІНФОРМАЦІЯ_2, виконано повторне оперативне втручання - лапаратомію, під час якої виявлено загальний жовчно-фібринозний перитоніт, гостру паралітичну кишкову непрохідність, інтраопераційне пошкодження правої печінкової протоки, в результаті чого при наростаючих явищах серцево-судинної недостатності ІНФОРМАЦІЯ_2 о 18.00 годині ОСОБА_3 помер.

Відповідно до висновку комісійної судово-медичної експертизи №28 від 17.03.2005 року, смерть ОСОБА_3 наступила внаслідок різкої декомпенсації організму, різкого набряку легень та тканини головного мозку, які розвинулись на фоні жовчно-кам'яної хвороби, хронічного калькульозного холециститу, інтраопераційного пошкодження правого печінкового протоку, розлитого фіброзно-жовчного перитоніту, токсичної дистрофії міокарду, нирок, септичної гіперплазії селезінки. У випадку смерті ОСОБА_3 мало місце інтраоперативне пошкодження поза печінкових жовчних протоків, що призвело до жовчовитікання в черевну порожнину з розвитком жовчного перитоніту, що і явилося безпосередньою причиною його смерті. Помилки, допущені ОСОБА_2 і неправильна тактика лікування хворого ОСОБА_3 знаходиться в прямому причинному зв'язку з настанням його смерті.

Крім цього, 21 серпня 2004 року ОСОБА_2, перебуваючи в адміністративному будинку урологічного відділення обласної клінічної лікарні, яка знаходиться за адресою м. Ужгород, вул. Капушанська, 22, будучи завідуючим відділення урології обласної клінічної лікарні та медичним працівником, в порушення «Основ законодавства України про охорону здоров'я», відповідно до вимог якого кожен громадянин України має право на кваліфіковану медичну допомогу, яка повинна надаватись професійно підготовленим медичним працівником відповідно до медичних показань, та в порушення вимог стандартів якості надання медичної допомоги, неналежно виконуючи свої професійні обов'язки через несумлінне ставлення до них, не провів належне передопераційне обстеження хворого ОСОБА_4, без плану обстеження, не виконавши алгоритм дообстеження, нехтуючи висновком гістологічного дослідження від 21.08.2004 року, яке показало, що у хворого злоякісного росту немає, встановив йому хибний діагноз - «Тумор правого придатка ст.ІІ кл.гр.ІІ» (пухлина яєчка), не вказуючи при цьому навіть придатка якого органу, що в послідуючому призвело до хибних дій ОСОБА_2, як лікуючого лікаря, та надання ним некваліфікованої медичної допомоги зазначеному пацієнту.

Так, встановивши хибний діагноз «Тумор правого придатка ст.ІІ кл.гр.ІІ» (пухлина яєчка) ОСОБА_2, виконав хворому ОСОБА_4 не показане оперативне втручання, в якому не було потреби - правобічну орхофунікулектомію, тобто видалення правого яєчка з його придатком (оперативне лікування, яке виконується при пухлинах яєчка), не описавши при цьому в протоколі операції яєчко з придатком, та причин, які послужили підставою для видалення даного органу.

В порушення вимог стандартів якості надання медичних послуг, лікуючий лікар ОСОБА_2, в щоденнику не відобразив динаміку перебігу захворювання, не зазначив алгоритм подальшого обстеження хворого, згідно виставленого йому діагнозу, а у виписці з історії хвороби не вказав рекомендації.

Внаслідок встановлення хибного діагнозу та надання некваліфікованої медичної допомоги, не показаного оперативного втручання, в якому не було потреби, лікарем ОСОБА_2 у хворого ОСОБА_4 необґрунтовано видалено орган - праве яєчко з його придатком, та, крім цього, у хворого виникло ускладнення проведеної операції у вигляді ушкодження лімфатичного колектору - головної лімфатичної судини, яка супроводжує артерію чи вену, виник вторинний лімфостаз (порушення відтоку лімфи) правої нижньої кінцівки.

Відповідно до висновку комісійної експертизи №172 від 05.03.2012 року - на момент проведення комісійної судово-медичної експертизи у ОСОБА_4 виявлено тілесні ушкодження у вигляді рубця правої калиткової ділянки і лімфодеми - набряку тканин обумовлених лімфостазом правої нижньої кінцівки на всьому протязі. Вторинний лімфостаз являється ускладненням проведеної операції (ушкодження лімфатичного колектору) і може знаходитись в причинному зв'язку з зазначеною операцією.

Згідно висновку додаткової комісійної експертизи ОСОБА_4 від 26.06.2012 року за №184, тілесні ушкодження, які виникли внаслідок некваліфікованої медичної допомоги, не показаного оперативного втручання, в результаті якого у потерпілого ОСОБА_4 необґрунтовано видалено орган - праве яєчко з його придатками, та яке призвело до виникнення ускладнення внаслідок проведеної операції - ушкодження лімфатичного колектору, і як наслідок - виникнення вторинного лімфостазу, - відноситься до середнього ступеню тяжкості тілесних ушкоджень, які потягли за собою стійку втрату працездатності менш як на одну третину.

В подальшому, 23 листопада 2004 року ОСОБА_2, перебуваючи в адміністративному будинку урологічного відділення обласної клінічної лікарні, яка знаходиться за адресою м. Ужгород, вул. Капушанська, 22, будучи завідуючим відділення урології обласної клінічної лікарні та медичним працівником, в порушення «Основ законодавства України про охорону здоров'я», відповідно до вимог якого кожен громадянин України має право на кваліфіковану медичну допомогу, яка повинна надаватись професійно підготовленим медичним працівником відповідно до медичних показань, та в порушення вимог стандартів якості надання медичної допомоги, неналежно виконуючи свої професійні обов'язки через несумлінне ставлення до них, не провів належне передопераційне обстеження хворого ОСОБА_5, не витримавши доопераційний алгоритм обстежень, без заключення УЗД нирок та опису ренгтген-обстеження нирок, не діагностувавши у хворого двобічного піонефрозу, без обґрунтування доцільності провів хворому ОСОБА_5 оперативне втручання по видаленню каменів із нирок, що призвело до розвитку післяопераційного ускладнення - розлитого гнійно-фібрінозного перитоніту.

Під час проведення оперативного втручання ОСОБА_2, внаслідок неналежного виконання своїх службових обов'язків через несумлінне ставлення до них, виконав тільки секційну нефролітотомію справа, але оперативне втручання виконав не в повному об'ємі, так як видалив лише фрагмент кораловидного каменя тільки з верхнього полюса правої нирки, що в подальшому призвело до ниркової недостатності, у зв'язку з чим 02.12.2004 року хворому ОСОБА_5 проведено повторне оперативне втручання - лапаротомію, проте не зважаючи на проведене лікування стан хворого погіршувався та ІНФОРМАЦІЯ_3 о 22.40 годину констатовано смерть пацієнта.

Відповідно до висновку комісійної судово-медичної експертизи №28 від 17.03.2005 року, смерть ОСОБА_5 наступила внаслідок різкої декомпенсації організму, різкого набряку легень та тканин головного мозку, які розвинулись на фоні сечокам'яної хвороби, піелогідронефрозу, вторинної атрофії нирок, розлитого гнійно-фіброзного перитоніту. Лікуючим лікарем ОСОБА_2 не була обґрунтована доцільність виконання оперативного втручання. Наявність хронічної ниркової недостатності в доопераційному періоді та пізня діагностика післяопераційних гнійно-септичних ускладнень призвела до поліорганної недостатності, а згодом і смерті хворого ОСОБА_5 Помилки, допущені ОСОБА_2 і неправильна тактика лікування хворого ОСОБА_5 знаходиться в прямому причинному зв'язку з настанням його смерті.

В судовому засіданні підсудний ОСОБА_2 свою вину в інкримінованому його злочині не визнав, просив суд винести виправдувальний вирок, у зв'язку із відсутністю в його діях складу злочину.

ОСОБА_2 пояснив, що хворий ОСОБА_3 звертався до нього двічі з приводу проведення йому лапароскопічного видалення калькульозного холециститу, оскільки протягом довгого часу страждав жовчно-кам'яною хворобою . 15.06.2004 року ОСОБА_3 звернувся до нього з скаргами на болі у правому підребер'ї, нудоту та загальну слабкість. Хворий написав заяву на ім'я гол. лікаря ОКЛ ОСОБА_6, який дозволив госпіталізувати його в урологічне відділення та провести операцію. У хворого були готові аналізи, із ультразвуковими обстеженнями, які проводилися в духовно-медичному центрі у Мукачеві, а також в Іспанії, де він знаходився на заробітках. Хворий був дообстежений в об'ємі необхідному для проведення операції та проконсультований анестезіологом. Історію хворого він доповів ранком, в день проведення операції на ранковій клінічній конференції. Зауважень до обстеження та методики оперативного лікування не було. А тому твердження, що хворий був необстежений, не було УЗД, вважає надуманими та безпідставними, як і твердження, що він не мав права його оперувати, так як в нього наявне посвідчення 2 категорії хірурга, згідно якого він мав право і кваліфікацію виконувати операцію лапароскопічну холецистектомію.

Під час проведення операції ускладнень або погіршення стану хворого не було. Анестезіолог не мав підстав госпіталізувати його в реанімаційне відділення і тому хворого перевели в урологічне відділення. На протязі наступних двох діб післяопераційний період протікав згідно важкості оперативного втручання, хворому було видалено дренажну трубку, однак на наступний день промокла пов'язка. На УЗД обстеження лікар повідомив, що в черевній порожнині є вільна рідина, паралітична кишкова непрохідність, а тому ним було прийнято рішення про необхідність проведення лапаратомії з метою огляду жовчних шляхів та ложа міхура. Ним було здійснено дзвінок головному лікарю, але він заборонив проводити оперативне втручання. Про ускладнення у хворого ОСОБА_3 він також доповів хірургу ОСОБА_7, яким і було проведене оперативне втручання. Під час проведення операції ні місця пошкодження жовчних шляхів, ні місця виділення жовчі виявлено не було, однак незважаючи на це ОСОБА_7 у операційному журналі було записано - виявлення дефекту жовчної протоки на 1/3 її діаметру і нібито жовчна протока дренована за методикою Вишневського, тобто дренажна трубка повинна була знаходитись в просвіті жовчної протоки. Такі твердження суперечать даним розтину померлого ОСОБА_3, в протоколі якого зазначено, що «правий жовчний проток прохідний, слизова чиста, світла і т.д». Отже, жовчна протока пошкоджена не була, і як пишуть судмедексперти (Київ, Харків, Донецьк) для того, щоб з жовчної протоки поступала жовч у черевну порожнину, треба, щоб всі три шари жовчної протоки були пошкоджені, тобто щоб було наскрізне пошкодження. Ніякого пошкодження не знайдено.

Навіть, якщо б допустити, що він пошкодив жовчну протоку під час операції, але цього не могло бути, оскільки під час лапароскопічної операції іде збільшення до 40 разів і помітити таке неможливо, це відноситься до лікарських помилок і згідно з визначенням енциклопедій не трактується як кримінал. Безпосередньою причиною смерті ОСОБА_3 став крововилив у лівому наднирнику. Безумовно будь-яка смерть, не дивлячись на її причину, якщо вона після операції, рахується як післяопераційна. Однак ОСОБА_2 вважає, що його вини у випадку з хворим ОСОБА_3 не має.

Щодо хворого ОСОБА_5 підсудний ОСОБА_2 показав, що йому довелося оперувати цього хворого декілька разів з приводу рецидивних кораловидних каменів нирок, останній до того часу уже був оперованих на обох нирках в м. Ленінград. Під час першої операції йому вдалося видалити у хворого камені з обох нирок і зробити операцію пара щитовидної залози. Через деякий час хворого було госпіталізовано вдруге у важкому стані, з тим же діагнозом та нирковою недостатністю термінальної стадії і гнійною норицею правої нирки. Термінальна стадія говорить про те, що хворий помре, що йому практично допомогти неможливо. На прохання родичів він дав згоду на оперативне втручання на нирці, яка була в гіршому стані, і з якої через норицю виділявся гній.

Після проведеного необхідного обстеження, хворого консультував анестезіолог, який виставив найвищу ступінь ризику оперативного втручання. В день операції доповів історію хвороби ОСОБА_5 на ранковій клінічній конференції, на якій отримав згоду на проведення оперативного втручання, яке полягало в тому, щоб відвести гній з правої нирки, оскільки радикальна операція в такому важкому стані в якому знаходився хворий ОСОБА_5 була неможлива. Саме із цих підстав і не виконано операцію в повному об'ємі, в чому його звинувачують патологоанатоми та судмедексперти Закарпатського бюро СМЕ. Метою операції було покращити стан хворого, а не видалити всі камені із нирки, оскільки така операція занадто травматична і без сумніву привела б хворого до смерті. В ході паліативної вимушеної операції із верхньої чашечки було камінь і накладено непростому для відтоку гною. Після такої операції у хворого завжди наступає паралітична непрохідність кишечника, яка потребує медикаментозного лікування. Ним була проведена операція 23.11.2004 р., а вже 27.11.2004 р. на вечірньому обході черговим лікарем у хворого була запідозрена гостра кишкова непрохідність, але цей діагноз не підтвердився, інакше його було необхідно оперувати того ж вечора. Лікар ОСОБА_8 консультував хворого протягом тижня, що вже саме по собі відкидає діагноз перитоніт, який нібито виник після проведеною ним хворому операцію на нирці, під час якої було пошкоджено очеревину. Якби це було так, то хворий повинен би був померти принаймні протягом двох-трьох днів. Та не дивлячись на те, що він не рекомендував проводити хворому лапаротомію 02.12.2004р. лікар ОСОБА_8 без його відома і його участі взяв його на операцію, після якої, хворий помер. В даному випадку його вини також не має.

З приводу хворого ОСОБА_4 підсудний ОСОБА_2 показав, що останній 4 роки лікувався з приводу захворювання правого яєчка, однак ніякого покращення не було. За направленням районного уролога в серпні 2004 року хворого було направлено в урологічне відділення ОКЛ. Оглянувши хворого ним було виявлено, що яєчко збільшене, тверде, туморозне, тобто схоже на пухлину, у таких випадках хворого беруть на так звану «пробну» операцію. З дозволу хворого та його матері, він взяв його на цю пробну операцію. Розрізавши калитку звідти виділився гній, він взяв матеріал на цитобіопсію. Біопсію йому принесли через 20 хв. і там виявили гнійний процес, в якому є атипові гігантські клітини, що характеризує собою пухлинний процес. Вийшовши до матері він повідомив, що нема прямого підтвердження що це рак, але є атепові гігантські клітини і якщо залишити все так, як є, то в хворого в подальшому може розвинутися ракова пухлина і хворий може бути приречений. Він запропонував видалити це яєчко, оскільки його все одно не можна зберегти, але взяти ще частину сім'яного канатика де є лімфатичні вузли, на гістологію. Це було зроблено з дозволу матері і за 6 днів рана загоїлася, набряку нижньої кінцівки не було. Хворий був виписаний і оскільки не була готова кінцева гістологія, він мав прийти за гістологічним дослідженням пізніше. Ні хворий, ні мати, за аналізами не прийшли, тільки через 4 місяці, у грудні, хворий ОСОБА_4 був госпіталізований до урологічного відділення із набряком правої нижньої кінцівки. На консультацію ним був викликаний лікар ОСОБА_10, було зроблено ультразвукове дослідження, встановлено діагноз «тромбоз клубової вени», за рекомендацією судинного хірурга 29.12.2004 р. хворого було виписано з стаціонару, він мав з'явитись на госпіталізацію після свят. 11.01.2005 р. на ультразвуковому дослідженні тромбозу вени вже не було, тромб розсмоктався, але була напружена швидкість крові, тобто силою кров проходила через цю вену. Хворого обстежили, але йому не провели лімфографію на якій би точно було видно чи є стаз, чим він зумовлений в лімфатичній системі. І ось уже цього не зробивши, і пропустивши деякі моменти лікування цього флеботрамбозу, хворого 28.01.2005 р. госпіталізували у відділення до ОСОБА_8 Після цього хворого було направлено на консультацію в Київ, де лікар ОСОБА_9 написала, що можливо при операції на калитці було пошкоджено лімфатичний колектор. ОСОБА_2 вважає, що такі припущення є безпідставними, оскільки при проведенні операції на калитці не можливо пошкодити лімфатичні судини ноги чи колектор.

ОСОБА_2 вважає, що пред'явлене йому обвинувачення є безпідставним та необґрунтованим, органом досудового слідства не надано жодного доказу, який би підтвердив його вину у вчиненні злочину.

Свідок ОСОБА_11 - зав.хірургічним відділенням Закарпатської ОКЛ, в судовому засіданні показав, що хворий ОСОБА_3 поступив у відділення урології 15.06.2004 року, наступного дня був прооперований ОСОБА_2, а ІНФОРМАЦІЯ_2 у зв'язку з ускладненням був повторно оперований головним хірургом ОСОБА_7 Під час проведення повторної операції хворий помер на операційному столі.

11.07.2004 року за наказом начмеда ОКЛ ОСОБА_12 йому було доручено провести рецензію історії хвороби ОСОБА_3, який помер ІНФОРМАЦІЯ_2 в урологічному відділенні лікарні. Під час вивчення історії хвороби ним були виявлені наступні недоліки та прорахунки в проведенні медичного лікування хворого ОСОБА_3: відсутність доопердційного ультразвукового дослідження, верифікація калькульозного холіцеститу (наявність каменів в жовчному міхурі), пізно виявлене післяопераційне ускладнення - ятрогенне (інтраопераційне, тобто таке, що сталося з вини оперуючого хірурга) пошкодження правого жовчного протоку, яке привело до розлитого фіброзного жовчного перитоніту. Історія хвороби була оформлена вкрай недбало, протокол операції неінформативний, щоденники не відображали динаміку перебігу .

Що стосується лікування хворого ОСОБА_5, свідок ОСОБА_11 показав, що 01.12.2004 року під час робочого дня до нього звернувся ординатор відділення ОСОБА_8 і пояснив, що з урологічного відділення є необхідність перевести до їх відділення хворого, у якого має місце тонко-кишкова непрохідність та перитоніт. Враховуючи, що ця проблема являться патологією відділення, ним була дана усна згода на перевід цього хворого. ОСОБА_8 також зазначив, що операцію 23.11.2004 року проводив лікар ОСОБА_2, який виконав правобічну секційну нефролітотомію (видалення конкременту з правої нирки).

Сумісним оглядом з ординатором ОСОБА_8 цього хворого було встановлено, що у нього є наявне післяопераційне ускладнення у вигляді гемоперитонеума (наявність крові в черевній порожнині), розлитого серозно-фіброзного перитоніту, часткової ранньої спайкової тонкокишкової непрохідності. Зазначені ускладнення виникли внаслідок неякісного та непрофесійного оперативного втручання.

Враховуючи важкий стан хворого, було прийнято рішення про проведення повторного ургентного оперативного втручання по життєвим показам. 02.12.2004 року лікарем ОСОБА_8 проведена операція - лапатротомія (розрізання вскриття черевної порожнини) санація та дренування черевної порожнини, назоінтестинальна інкубація тонкового кишківника. На вказаній операції він був присутній, як асистент.

ІНФОРМАЦІЯ_3 хворий ОСОБА_5 на фоні наростання поліорганної недостатності при хронічній нирковій недостатності та вираженої інтоксикації хворий помер.

Допитаний в судовому засіданні свідок ОСОБА_8 показав, що він працює лікарем хірургом в Закарпатській ОКЛ. 01.12.2004 року його в якості хірурга було запрошено на консультацію хворого ОСОБА_5, який знаходився на лікуванні в урологічному відділенні ОКЛ. Ознайомившись з історією хвороби ОСОБА_5, він довідався, що 23.11.2004 року хворий був прооперований лікарем ОСОБА_2 на видалення каменів з правої нирки. В подальшому, у хворого з'явилися скарги на роздуття черева та болі в череві, нудоту. 27.11.2004 року він був оглянутий черговим хірургом ОСОБА_13, яким була запідозрена гостра кишкова непрохідність, а 28.11.2004 року його оглядав черговий хірург ОСОБА_14 Після огляду ним було встановлено наступне: «…у хворого були ознаки парезу кишківника, з післяопераційної рани були виділення серозно-геморагічні з примістю гною (можливо сеча)…» Після огляду було призначено спочатку переливання крові та інфузійна терапія. На протязі доби стан хворого не покращився, враховуючи дані обстеження (УЗД та ренгенографічне обстеження) наявність ознак кишкової непрохідності, явищ перитоніту, було прийнято рішення про оперативне втручання у зв'язку з неможливістю виключити патології органів черевної порожнини (можливий перитоніт , пошкодження кишківника, сечовий затьок). Про цього хворого він поставив до відома завідуючого другим хірургічним відділенням ОСОБА_11, від якого він отримав дозвіл про переведення хворого до відділення та необхідність проведення операції по життєвим показанням. Хворий та його родичі були згідні на проведення операції.

Операція була проведена 02.12.2004 року, з 12 год. 30 хв. до 13 год. 20 хв., в операції приймали участь він, як хірург, асистенти ОСОБА_11 та анестезіолог ОСОБА_15 У ході операції ними було виявлено: в череві були згусти та рідка мутна кров, рихлі спайки тонкої кишки в дистальній частині та фібрин; у верхній треті правого бокового каналу була порушена цілісність очеревини, інвільтрація брижі товстої кишки печінкового кута. Ним не було виявлено дефекту 12 палої та товстої кишки. Черевна порожнина була промита, злуки роз'єднані, тонка кишка інтубована, встановлено дренажні трубки в черевну порожнину та в позаочеревинний простір. За допомогою сальника було прикрито дефект в очеревині. Після операції, в реанімації, від декілька разів оглядав хворого, його стан щодо черевної патології трохи покращився. Однак, на фоні значного зростання ниркової патології його стан здоров"я продовжував погіршуватися, а ІНФОРМАЦІЯ_3 хворий ОСОБА_5 помер.

Щодо лікування хворого ОСОБА_4 свідок ОСОБА_8 показав, що 28 січня 2005 року біля 13 год. він отримав вказівку від головного лікаря ОСОБА_6 про необхідність стаціонарно обстежити хворого ОСОБА_4 з приводу постійного набряку правої нижньої кінцівки. З медичної документації останнього було встановлено, що в серпні 2004 року лікарем ОСОБА_2 виконана правобічна орхофунікулектомія (видалення правого яєчка та сім'яного канатика) з приводу пухлини правого яєчка, хоча згідно даних гістологічного дослідження злоякісної пухлини яєчка не виявлено, мав місце старий запальний процес в додаткові яєчка. Після огляду хворого та проведених обстежень ним було встановлено заключний діагноз «вторинний лімфостаз», хворий ОСОБА_4 був направлений на консультацію до Інституту хірургії та трансплантології в м.Києві, лікарями якого було повністю підтверджено встановлений Ужгородською ОКЛ діагноз.

Свідок ОСОБА_10 у судовому засіданні показав, що в грудні 2004 року на прохання лікаря ОСОБА_2 в приміщенні ОКЛ він оглянув хворого ОСОБА_4, де був встановлений попередній діагноз гострий глибокий тромбофлебіт правої нижньої кінцівки як наслідок онкологічного процесу. Ознайомившись з матеріалами медокументації йому стало відомо, що 21.08.2004 року хворому ОСОБА_4 лікарем ОСОБА_2 виконана операція - видалення яєчка з приводу онкопатології, хоча згідно гістологічного дослідження пухлини яєчка не було виявлено і проведення такої операції не було необхідним.

В кінці січня 2005 року він побачив хворого ОСОБА_4 у другому хірургічному відділенні ОКЛ, де він знаходився на лікуванні з приводу набряку правої нижньої кінцівки. Враховуючи нехарактерний перебіг захворювання, хворому ОСОБА_4 було призначено флебографія, з повторною консультацією судинного хірурга та повторним проведенням ультразвукового дослідження. Також була виконана рентгеноконтрастна флебографія, яка виключила ураження клубових вен. Остаточно був з'ясований діагноз «вторинний лімфостаз». Такий діагноз підтвердили і спеціалісти з Інституту хірургії та трансплантології м. Києва. ОСОБА_10 вважає, що ускладнення пов'язане з виконанням ОСОБА_2 оперативного втручання на яєчку (видалення яєчка).

Допитаний в судовому засіданні свідок ОСОБА_15 показав, що він приймав участь, як лікар - анестезіолог, при проведенні 16.06.2004 року операції - лапароскопічна холецистектомія хворому ОСОБА_3, яку проводив ОСОБА_2. До проведення даної операції він ознайомився з історією хвороби ОСОБА_3, після чого оглянув самого хворого ОСОБА_3 Ним було визначено, що у хворого не було жодних протипоказань щодо застосування до нього анестезії до початку операції. Про вказані дані було складеного відповідний документ під назвою «Передопераційний огляд анестезіолога», який був приєднаний до історії хвороби. Що стосується анестезіологічного забезпечення під час операції, ускладнень не було, жодних претензій до лікаря ОСОБА_2 також не було. Хворий після операції прокинувся, а згодом був транспортований до палати урологічного відділення.

Що стосується лікування хворого ОСОБА_5 свідок ОСОБА_15 показав, що 22.11.2004 року, на підставі плану проведення операцій урологічного відділення Ужгородської ОКЛ, ним був оглянутий хворий ОСОБА_5, попередньо вивчена та проаналізована історія його хвороби, після чого виставлена досить висока ступінь анестезіологічного ризику. 23.11.2004 року хворому ОСОБА_5 проведено операцію - правобічну секційну нефролітотомію під ендотрахеальним наркозом. Під час операції він не звернув увагу на дії лікаря ОСОБА_2 та його асистента ОСОБА_17, оскільки дивився за станом хворого під час наркозу.

Після проведення лікування ОСОБА_5 не ставало краще і на скільки було йому відомо, після проведення консультацій хірургів, виникла необхідність у проведенні повторної операції по життєвим показам (анестезіологічний ризик 4Е), до якої його було залучено в якості анестезіолога, ускладнень від знеболення не було. В умовах реанімації, стан хворого ОСОБА_5 динамічно погіршувався, після чого ІНФОРМАЦІЯ_3 він помер.

Свідок ОСОБА_18 у судовому засіданні показав, що 19.06.2004 року він, згідно встановленого графіку чергування, вийшов на роботу в Ужгородську обласну клінічну лікарню о 8 годині ранку. При здійснення обходу хворих по відділеннях хірургічного профілю, в урології, він зустрів ОСОБА_2, який повідомив про певне ускладнення у прооперованого ним хворого ОСОБА_3 ОСОБА_2 повідомив, що він викликав на той час старшого ургентного хірурга ОКЛ доцента ОСОБА_7 для проведення операції лапаротомії. Після приходу лікаря ОСОБА_7, хворого було взято в операційний зал та розпочато операцію. Його було залучено до проведення операції в якості другого асистента, першим асистентом був ОСОБА_2, а в якості оператора виступав ОСОБА_7

У ході операції у пацієнта було виявлено підтікання жовчі із пристінкового пошкодження правої печінкової протоки, яке відбулося під час попередньої операції, у зв'язку з чим, ними в пошкоджену протоку був встановлений трубчастий дренаж в напрямку до печінки, отвір у протоці навколо дренажу був герметизований окремими вузловими швами. Найбільш ймовірно, на його думку, саме це стало місцем підтікання жовчі, а черевна порожнина не готова, коли жовч текла, вона відреагувала запаленням і розвитком перитоніту. Згодом, через півтори години після закінчення операції настала клінічна смерть хворого - зупинка дихальної та серцевої діяльності. В операційній були розпочаті реанімаційні заходи, які дали тимчасовий ефект - серцева діяльність тимчасово відновилася по типу фібриляції, однак, стан хворого погіршувався, а через деякий час, відбувалися неодноразові повторні зупинки серця, а біля 18 год. констатовано смерть ОСОБА_3

Заслухавши показання підсудного ОСОБА_2, свідків, дослідивши в сукупності зібрані докази, виходячи з їх належності та допустимості, суд приходить до переконання, що зібрані по справі докази не підтверджують обвинувачення, таке є необґрунтованим та в судовому засіданні не доведеним, а тому відносно ОСОБА_2 слід винести виправдувальний вирок, з наступних підстав:

Згідно пред'явленого ОСОБА_2 обвинувачення, останньому інкримінується неналежне виконання ним, як завідуючим відділення урології обласної клінічної лікарні та медичним працівником своїх професійних обов'язків внаслідок несумлінного ставлення до них, що спричинило тяжкі наслідки для хворих ОСОБА_3, ОСОБА_5, ОСОБА_4 та проявилось в наступному:

- не проведення належного передопераційного обстеження хворого ОСОБА_3, без заключення УЗД жовчного міхура, діагностування конкременту жовчного міхура, загального аналізу сечі, без встановлення групи крові хворого, встановив йому діагноз - «хронічний калькульозний холецистит» (жовчно-кам'яна хвороба), при цьому оформив клінічний розбір та неповний за змістом передопераційний епікриз, призначивши оперативне втручання - лапароскопічну холецистектомію (видалення жовчного міхура). Встановивши хворому ОСОБА_3 діагноз - «хронічний калькульозний холецистит», не госпіталізував хворого в профільне хірургічне відділення, де наявний медичний персонал підготовлений для проведення такого роду операцій та післяопераційного спостереження хворого, провів хворому ОСОБА_3 лапароскопічну холецистектомію з використанням лапараскопа, не зазначивши в протоколі оперативного втручання дані про сам жовчний міхур (гострий чи хронічний холецистит), складність оперативного втручання, наявність інтраопераційного ускладнення, кількість та місце встановлення дренажних трубок. Внаслідок неналежного виконання свої службових обов'язків через несумлінне та недбале ставлення до них лапараскопічна холецистектомія лікарем ОСОБА_2 хворому ОСОБА_3 виконана була неякісно, не професійно, з ятрогенним пошкодженням правої печінкової протоки, в результаті чого ІНФОРМАЦІЯ_2 стан хворого погіршився, йому виконано повторне оперативне втручання - лапаратомію, під час якої виявлено загальний жовчно-фібринозний перитоніт, гостру паралітичну кишкову непрохідність, інтраопераційне пошкодження правої печінкової протоки, в результаті чого при наростаючих явищах серцево-судинної недостатності ІНФОРМАЦІЯ_2 о 18.00 годині ОСОБА_3 помер;

- не проведення належного передопераційного обстеження хворого ОСОБА_4, без плану обстеження, не виконавши алгоритм дообстеження, нехтуючи висновком гістологічного дослідження від 21.08.2004 року, яке показало, що у хворого злоякісного росту немає, встановив йому хибний діагноз - «Тумор правого придатка ст.ІІ кл.гр.ІІ» (пухлина яєчка), не вказуючи при цьому навіть придатка якого органу, що в послідуючому призвело до хибних дій ОСОБА_2, як лікуючого лікаря, та надання ним некваліфікованої медичної допомоги зазначеному пацієнту. В порушення вимог стандартів якості надання медичних послуг, лікуючий лікар ОСОБА_2, в щоденнику не відобразив динаміку перебігу захворювання, не зазначив алгоритм подальшого обстеження хворого, згідно виставленого йому діагнозу, а у виписці з історії хвороби не вказав рекомендації. Внаслідок встановлення хибного діагнозу та надання некваліфікованої медичної допомоги, необґрунтованого видалення органу - праве яєчко з його придатком, у хворого виникло ускладнення у вигляді ушкодження лімфатичного колектору - головної лімфатичної судини, яка супроводжує артерію чи вену, виник вторинний лімфостаз (порушення відтоку лімфи) правої нижньої кінцівки;

- не проведення належного передопераційного обстеження хворого ОСОБА_5, не витримавши доопераційний алгоритм обстежень, без заключення УЗД нирок та опису ренгтген-обстеження нирок, не діагностувавши у хворого двобічного піонефрозу, без обґрунтування доцільності провів хворому ОСОБА_5 оперативне втручання по видаленню каменів із нирок, що призвело до розвитку післяопераційного ускладнення - розлитого гнійно-фібрінозного перитоніту. Під час проведення оперативного втручання ОСОБА_2, внаслідок неналежного виконання своїх службових обов'язків через несумлінне ставлення до них, виконав тільки секційну нефролітотомію справа, але оперативне втручання виконав не в повному об'ємі, так як видалив лише фрагмент кораловидного каменя тільки з верхнього полюса правої нирки, що в подальшому призвело до ниркової недостатності, у зв'язку з чим 02.12.2004 року хворому ОСОБА_5 проведено повторне оперативне втручання - лапаротомію, проте не зважаючи на проведене лікування стан хворого погіршувався та ІНФОРМАЦІЯ_3 о 22.40 годину констатовано смерть пацієнта.

Відповідно до вимог ст.324 КПК України вирок суду повинен бути законним і обґрунтованим. Суд обґрунтовує вирок лише на тих доказах, які були розглянуті в судовому засіданні. Суд оцінює докази за своїм внутрішнім переконанням, що ґрунтується на всебічному, повному і об'єктивному розгляді всіх обставин справи в їх сукупності, керуючись законом.

Згідно ч.1 ст.2 КК України підставою кримінальної відповідальності є вчинення особою суспільно небезпечного діяння, яке містить склад злочину, передбаченого цим Кодексом

Злочином відповідно до положень ч.1 ст.11 КК України є передбачене цим Кодексом суспільно небезпечне винне діяння (дія або бездіяльність), вчинене суб'єктом злочину.

Об'єктом злочину передбаченого ст.140 КК України є життя та здоров'я особи, а також установлений порядок надання кваліфікованої медичної допомоги.

Об'єктивна сторона даного злочину закріплює три обов'язкові умови кримінальної караності неналежного виконання обов'язків медичним або фармацевтичним працівником: а) невиконання або неналежне виконання своїх професійних обов'язків медичним або фармацевтичним працівником; б) якщо ця діяльність спричинила тяжкі наслідки для хворого; в) причинний зв'язок між діями винної особи і суспільно небезпечними наслідками, що настали.

Надання медичної допомоги включає в себе діагностику (оцінку об'єктивних і суб'єктивних даних про стан здоров'я, вибір і прийняття рішення про лікування) та лікування (застосування різного роду процедур, проведення медикаментозної та іншої терапії, виконання хірургічних операцій тощо).

Злочин, передбачений ст.140 КК України, може бути вчинений шляхом двох дій: невиконання або неналежного виконання професійних обов'язків медичним або фармацевтичним працівником. Під невиконанням слід розуміти невчинення ним певних дій при наданні лікарської допомоги хворому, які він повинен був вчинити. А під неналежним виконанням професійних обов'язків - вчинення необхідних дій не у повному обсязі чи вчинення не тих дій, які необхідно було вчинити (наприклад, поверхове проведення огляду хворого).

Невиконання чи неналежне виконання медичним або фармацевтичним працівником своїх професійних обов'язків є наслідком недбалого чи несумлінного ставлення до них, під яким слід розуміти погане, байдуже, без належної старанності, неуважне, неакуратне, халатне їх виконання.

Диспозиція ч.1 ст.140 КК України має бланкетний характер, у кожному конкретному випадку має встановлюватися, які саме професійні обов'язки покладались на винну особу і які з цих обов'язків не виконані взагалі або виконані неналежним чином, а також вимоги яких конкретно нормативних актів (інструкцій, правил, вказівок тощо) порушено винним. Зокрема, за коментованою нормою може кваліфікуватись поєднане з порушенням спеціальних вимог Міністерства охорони здоров'я України застосування нових методів профілактики, діагностики, лікування, реабілітації та лікарських засобів, які знаходяться на розгляді у встановленому порядку, але ще не допущені до застосування. При цьому необхідно враховувати, що встановлення діагнозу та вибір конкретного способу і методу лікування залежать від багатьох чинників, зокрема індивідуальних особливостей організму хворого, досягнень медичної науки і досвіду лікувальної діяльності, а тому не можуть бути заздалегідь і повністю регламентовані нормативними актами у сфері охорони здоров'я. Особою, винною у вчиненні цього злочину, можуть бути порушені правила як нормативного, так і деонтологічного (професійного) характеру.

Обов'язковою умовою кримінальної караності неналежного виконання професійних обов'язків медичним або фармацевтичним працівником є причинний зв'язок між діянням і суспільно небезпечними наслідками, що настали.

- по епізоду неналежного виконання ОСОБА_2 своїх професійних обов'язків внаслідок несумлінного ставлення до них, що спричинило тяжкі наслідки для хворого ОСОБА_3

З медичної картки (історії хвороби) №9655 стаціонарного хворого ОСОБА_3 (т.1 а.с.75-100) та рецензії на історію хвороби №9655 головного хірурга УОЗ ОСОБА_7 від 30.07.2004 року (т.1 а.с.120-124) вбачається, що хворий ОСОБА_3, ІНФОРМАЦІЯ_4, житель м.Мукачево, поступив в урологічне відділення ОКЛ м.Ужгород15.06.2004 року згідно заяви на ім'я головного лікаря ОКЛ, з скаргами на болі в правому підребер'ї, тошноту та загальну слабкість,. Анамнез захворювання: хворіє жовчно-кам'яною хворобою на протязі декількох років. Загальний стан задовільний. Свідомість у нормі.

При первинному огляді у відділенні урології лікуючим лікарем ОСОБА_2 встановлено попередній діагноз: хронічний калькульозний холецистит, однак ніяких заключень УЗД жовчного міхура в історії хвороби не виявлено. Лікуючим лікарем у плані обстеження перераховано методи досліджень, серед яких зазначено УЗД жовчного міхура, загальний аналіз сечі, однак результати цих досліджень в історії хвороби відсутні. Відсутня в історії хвороби також група крові ОСОБА_3 В плані лікування згадки про оперативне втручання не знайдено. Дані ЕКГ, консультація кардіолога є наявним в амбулаторній картці. Хворий ОСОБА_3 оглянутий анестезіологом до оперативного втручання, зауважень не має. 16.06.2014 року лікуючим лікарем оформлено клінічний розбір та передопераційний епікриз, які є неповними за своїм змістом. 16.06.2004 року хворому ОСОБА_3 виконано оперативне втручання - лапароскопічна холецистектомія, однак в протоколі оперативного втручання за №38 відсутні дані про сам жовчний міхур (гострий холецистит? Хронічний холецистит?), складність оперативного втручання, наявність інтраопераційних ускладнень, кількість та місце встановлення дренажних трубок. В операційному періоді є щоденники, але зазначень кількості виділень, характеру виділень по дренажній трубці ні на 17.06.2004 р., на за 18.06.2004 р. в історії хвороби не знайдено. 18.06.2004 р. видалено 1 дренажну трубку, ІНФОРМАЦІЯ_2 стан хворого погіршився. Згідно записів із історії хвороби о 06 год. пов'язки післяопераційної рани промоклі жовчю, хоча в пояснюючій записці чергової медсестри ОСОБА_19 вже 18.06.2004 р. о 15 год. 30 хв. хворого турбували болі в області післяопераційної рани, нудота, а пов'язка промокла рідиною жовтого кольору (жовч ?). Незважаючи на інтенсивну терапію, яка проводилась хворому починаючи з ІНФОРМАЦІЯ_2, стан хворого прогресивно погіршувався (значні виділення жовчі по дренажній трубці, клініка гострої кишкової непохідності), в зв'язку з чим лікуючим лікарем вирішено виконати повторне оперативне втручання

ІНФОРМАЦІЯ_2 повторне оперативне втручання хворобу ОСОБА_3 - лапароскопія була виконана головним лікарем ОКЛ ОСОБА_7 Під час оперативного втручання виявлено: загальний жовчно-фіброзний перитоніт, гостру паралітичну кишкову непрохідність, інтраопераційне пошкодження правого печінкового пороку. Хворому виконана лапаратомія, дренування правого печінкового протоку за Вишневським, назоінтестинальну інкубацію тонкого кишечника, санацію та дренування черевної порожнини. В ранньому післяопераційному періоді у хворого настали дві зупинки серцевої діяльності. При наростаючих явищах серцево-судинної недостатності ІНФОРМАЦІЯ_2 о 18.00 год. ОСОБА_3 помер. Дані гістологічного дослідження №9278-79 видаленого жовчного міхура: micro: хронічний калькульозний холецистит.

На комісійному секційному дослідженні померлого ОСОБА_3, ІНФОРМАЦІЯ_4, встановлено діагноз: Жовчно-кам'яна хвороба. Хронічний калькульозний холецистит. Інтраопераційне пошкодження правого печінкового протоку. Розлитий фібринозно-жовчний перитоніт. Окрім того, на розтині померлого, а також при гістологічному дослідженні тканин та органів померлого виявлено токсичний гепатит, токсичну дистрофію міокарду, нирок, септичну гіперплазію селезінки та обширний крововилив в лівий наднирник.

Із врахуванням даних медичної документації, заповненої на ім'я ОСОБА_3, судово-медична експертна комісія Закарпатського обласного бюро СМЕ, згідно висновку комісійної експертизи №28 від 17.03.2005 р. (т.1 а.с.6-17), прийшла до висновку, що смерть ОСОБА_3 наступила внаслідок різкої декомпенсації організму, різкого набряку легень та тканини головного мозку, які розвинулись на фоні жовчно-кам'яної хвороби, хронічного калькульозного холециститу, інтраопераційного пошкодження правого печінкового протоку, розлитого фіброзно-жовчного перитоніту, токсичної дистрофії міокарду, нирок, септичної гіперплазії селезінки.

Основна частина заключного клінічного діагнозу не відповідає даним гістологічного заключення від 22.06.2004 року (№9278-79): хронічний калькульозний холецистит, судити про характер холециститу неможливо, оскільки у протоколі операції №308 інформація про зміни жовчного міхура відсутня, відсутній і післяопераційний діагноз. Ведення медичної документації незадовільне: в амбулаторній картці запис від 05.06.2004 р. Калькульозний холесцитит. Невідомо ким оглянутий хворий, як довго хворів на жовчнокам'яну хворобу, коли вперше виявлені конкременти жовчного міхура, де висновок УЗД; лікуючий лікар ОСОБА_2 не дотримався основних вимог Стандартів надання невідкладної допомоги населенню Закарпаття (2000 р.): у передопераційному обстеженні відсутні дані загального аналізу сечі, групи крові, УЗД жовчного міхура і жовчних проток; протокол операції №308 від 16.06.2004 р. поверхневий, не відображає технічних складностей лапароскопісної холецистектомії. Не вказано, які і куди встановлені дренажні трубки, хто асистував на операції, немає прізвищ анестезіолога та операційної сестри.

Враховуючи записи у щоденниках післяопераційного періоду за 16.06.2004 р., 17.06.2004 р., 18.06.2004 р. та пояснюючу записку чергової сестри ОСОБА_19 (не відходження газів 17.06.2004 р., 18.06.2004 р. та підтікання жовтої рідини (жовчі) через післяопераційну рану 18.06.2004 р.) експертна комісія зробила висновок, що не були вжиті адекватні діагностичні та лікувальні заходи (контрольна рентгеноскопія органів грудної та черевної порожнини, контрольні УЗД черевної порожнини), які мали привести до корективів лікувальної тактики.

У випадку смерті ОСОБА_3 мало місце інтраоперативне пошкодження поза печінкових жовчних протоків, що призвело до жовчовитікання в черевну порожнину з розвитком жовчного перитоніту, що і явилося безпосередньою причиною його смерті. Лікарські помилки і неправильна тактика лікування хворого ОСОБА_3, на думку експертів, знаходиться в прямому причинному зв'язку з настанням його смерті.

Такий висновок експертизи підтвердили допитані в судовому засіданні експерти ОСОБА_21 та ОСОБА_22, які вважають, що саме лікарські помилки та неправильна тактика лікування хворого ОСОБА_3 знаходяться у причинному зв'язку з настанням його смерті.

Разом з тим, суд не може погодитись з таким висновком експертів та покласти його в основу обвинувачення ОСОБА_2 щодо неналежного ним виконання своїх професійних обов'язків, що спричинило тяжкі наслідки для хворого.

Як слідує з показань експерта ОСОБА_21, даних в судовому засіданні, комісійна судово-медична експертиза №28 від 17.03.2005 року експертною комісією була проведена виключно на підставі наданих для дослідження даних медичної документації, заповненої на ім'я ОСОБА_3, зокрема: ксерокопії медичної картки стаціонарного хворого №9655, протоколу патологоанатомічного дослідження №59-ОКЛ від 21.06.2004 р., ксерокопії реєстраційної картки від 09.08.2004 р., рецензії на історію хвороби №9655 головного лікаря УОЗ ОСОБА_7 від 30.07.2004 р. та даних гістологічного дослідження №9278-79. При цьому, експертами не було досліджено самих гістологічних препаратів, що на думку суду, в повній мірі не дало можливості дати обґрунтовані висновки щодо лікарської помилки і неправильної тактики лікування хворого ОСОБА_3, що призвело до його смерті. Крім цього, даний висновок не дає відповіді щодо ризику оперативного втручання, чи було воно виправданим, чи правильно була вибрана методика оперативного втручання та чи правильно проведено оперативне втручання. Також не дається аналіз дефекту пристінкового пошкодження печінкової протоки менше ніж на 1/3 окружності та стану хворого в перші дні після операції.

Зі змісту описової частини патологоанатомічного дослідження №59-ОКЛ від 21.06.2004 року (т.№1 а.с.98-99), на якому і фактичного ґрунтується висновок експертизи №28, вбачається, що при розтині тіла померлого ОСОБА_3 було виявлено «…Вільна рідина в черевній порожнині відсутня… Жовчний міхур відсутній. На його ложі в печінці поверхневі дрібні неврози, тканина розрихлена, дрябка. Оба жовчні протоки та холедох прохідні, слизова їх блискуча, жовта…».

Згідно висновку експерта Донецького обласного бюро СМЕ №206 від 09.02.2010 р. (т.№4 а.с.121-133) судово-медична експертна комісія прийшла до висновку: якщо хворому встановлено попередній діагноз «Хронічний калькульозний холецистит», а необхідні обстеження, передбачені стандартами (УЗД, загальний аналіз крові та сечі, група належності корові, ЕКГ, консультація суміжних спеціалістів), йому не проведене (не проведено загальний аналіз сечі, групова належність крові), то проведення планового оперативного втручання «Лапароскопічна холецистомія» є не обґрунтованим.

Судово-медична експертна комісія не може надати висновок про причини, які могли при оперативному втручанні «Лапароскопічна холецистомія» 16.06.2004 року призвести до пристінкового пошкодження правої печінкової протоки з дефектом менш ніж 1/3 окружності, з якого в черевну порожнину поступила жовч, що виявлено під час повторного оперативного втручання - лапаротомія ІНФОРМАЦІЯ_2 і встановлено діагноз «Інтраопераційне ушкодження правого печінкового протоку; розлитий жовчно-фібринозний перитоніт, гостра паралітична кишкова непрохідність», так як в протоколі операції від 16.06.2004 р. не відображений весь хід хірургічного втручання (розміри жовчного міхура, стан його станки, маніпуляції на міхуровій артерії …). Хворому ОСОБА_3 діагноз: «Жовчний перитоніт, гостра кишкова непохідність» був встановлений ІНФОРМАЦІЯ_2, на 3-й день після первинної операції 16.06.2004 р. За літературними даними жовчний перитоніт діагностується пізно - на 3-4 добу після затікання жовчі в черевну порожнину, що мало місце і в даному випадку. Таким чином не можна зробити висновок, що мала місце запізніла діагностика ускладнення.

Між ускладненням (інтраопераційне ушкодження правого печінкового протоку, розлитий жовчно-фібринозний перитоніт, гостра паралітична кишкова непрохідність, поліорганна недостатність, крововилив в надниркову залозу), від якого помер хворий, та проведеним йому 16.06.2004 р. оперативним втручанням «Лапароскопічна холецистектомія» існує причинний зв'язок.

У зв'язку з відсутністю даних про морфологічне дослідження видаленого під час операції жовчного міхура, зробити висновок щодо характеру запального процесу та наставанні смерті ОСОБА_3 при не проведенні такого оперативного втручання, не уявляється можливим у даному випадку. У хворого ОСОБА_3 ускладення в післяопераційний період настали внаслідок ятрогенного пошкодження жовчної протоки - комбінованого електротермічного пошкодження під час проведення операції пристінково правої печінкової протоки без розкриття посвіту і розвитком надалі некрозу стінки з проривом її.

Даний висновок експертизи не дає відповіді щодо ризику оперативного втручання, чи було воно виправданим, чи правильно була вибрана методика оперативного втручання та чи правильно проведено оперативне втручання. Цим висновком, виходячи з аналізу дефекту пристінкового пошкодження печінкової протоки менше ніж на 1/3 окружності та стану хворого в перші дні після операції, підтверджується не можливість зробити висновок, що мала місце запізніла діагностика ускладнення. Висновком констатується тільки причинний зв'язок смерті ОСОБА_3 внаслідок ятрогенного пошкодження жовчної протоки на підставі даних взятих в основу висновку Закарпатського обласного бюро СМЕ.

Згідно протоколу повторної операції хворого ОСОБА_3 від 19.06.2004 року (т.№1 а.с.86-87) у останнього дійсно виявлено пристінкове пошкодження печінкової протоки з дефектом менше ніж на 1/3 окружності, з якого поступає жовч.

Дане пошкодження належно піддано аналізу та дано обґрунтовані відповіді у висновку комісійної судово-медичної експертизи №385 від 19.03.2007 року, виконаного експертами Головного бюро СМЕ МОЗ України, із залученням спеціалістів Інституту хірургії та трансплантології АМН України (т.№3 а.с.55-115), в якому зазначено, що згідно світових стандартів лікування наявність жовчокам'яної хвороби є прямим показником до виконання оперативного втручання, незалежно від клінічної норми, тому покази для оперативного лікування хворого ОСОБА_3 була. З огляду на результати передопераційного обстеження ризик оперативного втручання (лапароскопічна холецистомія) був не високий, тобто проведення оперативного лікування було виправданим, а методика оперативного втручання була виправдана та проведена правильно.

Витікання жовчі в черевну порожнину із непошкодженого жовчного протоку не можливе, але можливе із ложа жовчного міхура, тканини якого розрихлені. «Наявність жовчі на пов'язці хворого після видалення дренажної трубки без явних проявів різкого погіршення стану хворого» не може бути достатньою для діагностики жовчного перитоніту. Відсутність можливості проведення у Головному бюро повторного вивчення гістологічних препаратів не дозволяє комісії визначити природу виникнення крововиливу в наднирник.

При повторній операції виявлено: «… пристінкове пошкодження правої печінкової протоки з дефектом менше ніж на 1/3 окружності, з якої витікає жовч…». Ці дані, а також відносно задовільний стан хворого на протязі перших 3-х діб після лапароскопічної холецистектомії свідчать про те, що очевидно, дефекту у правій печінковій протоці продовж цього часу не було. Ймовірно він настав на 3-4 добу, що може бути пов'язано з частковим розплавленням стінки жовчного протоку під дією електроструму під час холецистоктомії, а отже не може бути розцінено, як тілесне ушкодження. Все це дає підстави вважати, до домінуючою причиною смерті став крововилив у лівий наднирник, який виник на тлі жовчного перитоніту. Таким чином між наданням гр. ОСОБА_3 медичної допомоги і настанням його смерті прямий причино-наслідковий зв'язок відсутній. Діагноз хворого ОСОБА_3 в цілому був встановлений правильно.

Таких же висновків дійшли і експерти Харківського обласного бюро СМЕ, які викладені у висновку комісійної судово-медичної експертизи №432/207 від 30.11.2008 (т.№4 а.с.2-45) «Исходя из «Протокола (карты) патологоанатомического исследования» №59 от 21.06.2004 г. и сведений медицинской карты №9695, причиной смерти гр-на ОСОБА_3 вероятнее всего явилась острая надпочечниковая недостаточность, развившаяся вследствие обширного кровоизлияния левый надпочечник, возникшего на фоне имевшихся у больного хронических заболеваний - хронической желчнокаменной болезни, хронического калькулезного холецистита, хронического индуративного панкреатита и хронического гепатита в активной фазе, также осложнений в послеоперационном периоде - фибринозно-желчного перитонита, интоксикации организма и остро прогрессирующей полиорганой недостаточности. В связи с отсутствием возможности проведения повторного исследования гистологических (микроскопических) препаратов от трупа умершего, судебно-медицинских данных, позволяющих судить о причине возникновения в кровоизлияния надпочечник, не имеется.

Таким образом, между проведенными больному ОСОБА_3 оперативными вмешательствами и наступлением его смерти проследить прямой причинную связь не представляется возможным.

Комиссия экспертов считает нужным отметить недостаточно полное описание как макро,-так и микроморфологической карты состояния внутренних органов умершего в протоколе (карте) патологоанатомического исследования» №59 от 21.06.2004 г. в частности, - отсутствие детального описания характера установленного при исследовании повреждения правого печеночного протока, а также характеристика обширного исследования в левый надпочечник.

Согласно медицинской карты №9655 стационарного больного урологического отделения Ужгородской ОКБ, смерть гр-на ОСОБА_3 была констатирована в 18 час. 00 мин. ІНФОРМАЦІЯ_2 Причина возникновения заболеваний, имевшихся у гр-на ОСОБА_3 не зависит от адекватности и объема оказания ему медицинской помощи, а является полиэтиогогичной, то есть зависит от множества различных факторов: индивидуальных особенностей организма, образа жизни бального, характера принимаемой пищи, реактивности организма и др.

Диагноз: «Флегмонозный калькулезный холецистит. Интраоперационное повреждение правого желчного протока. Разлитой фибринозно-желчный перитонит. Острая паралитическая кишечная непроходимость. Адреналопатия. Острая сердечно-острая недостаточность» исходя из установленной причины смерти, был выставлен в урологическом отделении Ужгородской ОКБ гр-ну ОСОБА_3 не в полном объеме, так как у больного не было диагностировано наличие сопутствующих хронических заболеваний (хронического индуративного панкреатита и хронического гепатита). Следует отметить, что диагностика указанных хронических заболеваний требует проведения больному целого ряда специальных клинико-диагностических мероприятий (включая лабораторные исследования крови на маркеры гепатита, «печеночные пробы» и др.). Однако, несмотря на проведенное не в полном объеме обследование больного, отсутствует в данном случае диагностики сопутствующих хронических заболеваний не влияло на характер, тяжесть а особенности течения послеоперационного периода. Согласно сведениям из предоставленной медицинской документации, противопоказаний к лечению, проведенному гр-ну ОСОБА_3 не было.

Методика проведенных оперативных вмешательств больному ОСОБА_3 «лапаротомия, холецистэктомия» (16.06.2004 г.) и «лапаротомия, дренирование правого печеночного протока по Вишневскому, назоинтестинальная интубация тонкого кишечника, санация и дренирование брюшной полости» (ІНФОРМАЦІЯ_2) была выбрана тактически адекватно и правильно, риск оперативных вмешательств - оправдан, а сами операции больному были показаны. Достоверно судить же о правильности технического выполнения оперативных вмешательств по имеющимся в медицинской карте №9655 протоколам операций, а также по данным «Протокола (карты) патологоанатомического исследования» №59 от 21.06.2004 г. трупа умершего, не представляется возможным.

Учитывая все вышеизложенное, экспертная комиссия пришла к выводам, что основным в наступлении неблагоприятного (летального) исхода заболевания у гр-на ОСОБА_3 следует считать характер, тяжесть и особенности течения послеоперационного периода, а не объем и характер медицинской помощи, оказанной ему в стационаре урологического отделения Ужгородской ОКБ.

Зазначені висновки експертизи №385 від 09.02.2006 року та №432 від 30.04.2008 року дають вичерпні відповіді щодо ризику оперативного втручання, чи було воно виправданим, чи правильно була вибрана методика оперативного втручання, чи правильно проведено оперативне втручання. Проведено аналіз дефекту пристінкового пошкодження печінкової протоки менше ніж на 1/3 окружності та стану хворого в перші дні після операції. Надаючи перевагу цим висновкам і відхиляючи висновки №28 від 17.03.2005 р. та №206 від 09.02.2010 р., суд виходить також з їх об'єму дослідження, як пояснень осіб причетних до оперативного втручання, протоколів операцій, розтину та медичної документації хворого. Зокрема ці висновки вказують на необхідність оперативного лікування хворого ОСОБА_3, методика оперативного втручання була вибрана та проведена правильно, а кваліфікація лікаря ОСОБА_2 надавала йому право виконувати оперативні втручання по видаленню жовчного міхура.

Суд не може покласти в основу обвинувачення ОСОБА_2 показання свідка ОСОБА_11 та ОСОБА_18 щодо неналежного доопераційного обстеження хворого ОСОБА_3, недоліків проведення медичного лікування хворого та причинний зв'язок між такими діями і наслідками, які настали, оскільки такі твердження є суб'єктивними та спростовуються висновками проведених експертиз №385 від 09.02.2006 року та №432 від 30.04.2008 року, якими встановлено, що незважаючи на той факт, що лікуючим лікарем не в повному об'ємі обстежено хворого, відсутність у даному випадку діагностики супроводжуючих хронічних хвороб не вплинуло на характер, тяжкість і особливості протікання післяопераційного періоду. Причина виникнення хвороб у ОСОБА_3 не залежить від адекватності і об'єму наданої йому медичної допомоги, а залежить від безлічі різних факторів: індивідуальних особливостей організму, способу життя хворого, характеру спожитої їжі, реактивності організму. Методика проведених оперативних втручань хворому була вибрана правильно, ризик оперативного втручання був виправданий, а сама операція була показана.

В судовому засіданні встановлено, що дозвіл на проведення операції хворому ОСОБА_3 погодив головний лікар ОКЛ м.Ужгород, перед операційним втручанням підсудний ОСОБА_2 доповідав на конференції щодо обстеження хворого ОСОБА_3 та необхідності операційного втручання у даному випадку, заперечень в членів не було, що вказує на погодження оперативного втручання на підставі проведених ОСОБА_2 обстежень хворого ОСОБА_3

З досліджених судом показань потерпілої ОСОБА_24, даних нею в ході досудового слідства та попередніх судових засіданнях, слідує, що її син ОСОБА_3 хворів певний період часу і його стан вимагав термінової госпіталізації. Після проведення лікарем ОСОБА_2 огляду хворого та вивченням його медичної документації, нею було надано згоду на проведення оперативного втручання сину.

Свідок ОСОБА_15 - анестезіолог ОКЛ у суді підтвердив, що у хворого ОСОБА_3 не було жодних протипоказань щодо застосування до нього анестезії до початку операції.

З матеріалів кримінальної справи, аналізу дій ОСОБА_2, як лікуючого лікаря, згідно висновків експертів Головного бюро СМЕ МОЗ України та Харківського обласного бюро СМЕ, слідує, що ОСОБА_2 не передбачав і не міг передбачити настання суспільного небезпечних наслідків із урахуванням конкретної ситуації. В цьому разі може мати місце нещасний випадок (казус) якого не можна уникнути навіть за найсумліннішого ставлення до своїх професійних обов'язків і який може бути викликаний особливою складністю діагностики хвороби, анатомічними, фізіологічними властивостями організму конкретної особи, атиповим розвитком хвороби.

Органом досудового слідства та представником обвинувачення в суді не конкретизовано, які саме пункти, вимоги чи приписи нормативних актів (Інструкцій, правил, вказівок тощо) порушено лікарем ОСОБА_2 під час надання медичної допомоги хворому ОСОБА_3

Із сукупності досліджених матеріалів, суд приходить до переконання, що органом досудового слідства не зібрано належних доказів, які б підтверджували вину ОСОБА_2 у неналежному виконанні ним своїх професійних обов'язків внаслідок несумлінного до них ставлення, що спричинило тяжкі наслідки для хворого ОСОБА_3

- по епізоду неналежного виконання ОСОБА_2 своїх професійних обов'язків внаслідок несумлінного ставлення до них, що спричинило тяжкі наслідки для хворого ОСОБА_5

Як вбачається з медичної карти (історії хвороби) №17933 стаціонарного хворого ОСОБА_5, ІНФОРМАЦІЯ_5, мешк. с.Ізки Міжгірського району(т.№1 а.с.161-213) та рецензії на історію хвороби хворого №17933/1250 зав.курсом урології ОСОБА_25 від 27.12.2004 р. (т.№1 а.с.157) хворий ОСОБА_5 поступив в урологічне відділення ОКЛ 17.11.2004 року по направлення уролога Міжгірської ЦРЛ, зі скаргами на періодичні болі в поперековій ділянці, наявність нориці. Хворіє двобічним коралоподібним нефролітіазом більше року. Лікувався в урологічному відділенні ОКЛ з 15.12.2003 р. по 14.01.2004 р. 23.12.2003 р. - секційна нефролітотомія справа. Протягом року знаходився на «Д» нагляді в уролога за місцем проживання. В теперішній час був направлений в урологічне відділення з приводу сечової нориці в ділянці післяопераційної рани. В догоспіталізованому етапі хворому виконано ЕКГ, консультований кардіологом. В доопераційний період хворий обстежений лабораторно (в повному обсязі), виконано Ро-графію ОГК, консультований пульмонологом, але хворому не було зроблено УЗД нирок, не має опису Ро-обстеження нирок. По даним лабораторного обстеження (сечовина 15.4 мМоль\л, креатитін - 398 мМоль\л) хворого мало місце явища ХНН, як наслідок прогресування основного процесу. Однією з умов успішності лікування даної патології є максимальне покращення уродинаміки, в зв'язку з чим 23.11.2004 р. був прооперований. Була виконана секційна нефролітотомія справа, але оперативне втручання виконано не в повному об'ємі, так як видалено лише фрагмент кораловидного каменя тільки з верхнього полюса правої нирки. В післяопераційному періоді наростали явища ниркової недостатності, а також полі органної недостатності. Хворий лікувався в реанімаційному відділенні ОКЛ. 27.11.2004 р. почали з'являтися прояви кишкової непрохідності. Хворий знаходився під наглядом хірургів та реаніматологів. Хворому проведено консервативне лікування, обстежений в повному об'ємі. Незважаючи на проведене лікування стан хворого погіршувався, в зв'язку з чим 02.12.2004 р. по життєвим показникам хворому виконано оперативне втручання-лапаротомія, санація черевної порожнини, інкубація тонкого кишківника. В подальшому хворий лікувався в реанімаційному відділенні ОКЛ, але незважаючи на проведення лікування, стан хворого прогресивно погіршувався.ІНФОРМАЦІЯ_3 о 22.40 год. констатовано смерть.

Згідно протоколу патологоанатомічного дослідження (розтину) №122-ОКЛ від 07.12.2004 р. (т.1 а.с.158-159) паталогіанатомічний діагноз: 1) Сечо-каміна хвороба - кораловидні камні обох нирок. Піогідронефроз. Вторинна сибрадія норок. 2) післяопераційна нориця норкова справа Уросепсис. Паранефрит. Перитоніум фіброзно-гнійний. Інтоксикація. Анемія. Набряк легень.

Із врахуванням даних медичної документації (історії хвороби хворого ОСОБА_5 №17933), протоколу патологоанатомічного розтину, судово-медична експертна комісія Закарпатського обласного бюро СМЕ, згідно висновку комісійної експертизи №28 від 17.03.2005 р. (т.1 а.с.6-17), прийшла до висновку, що смерть ОСОБА_5 настала внаслідок декомпенсації організму (поліорганна недостатність - серцево-легенева. Гостра ниркова), різкого набряку легень та тканини головного мозку, які розвинулись на фону сечокам'яної хвороби (коралові камні обох нирок), пілогідронефрозу, вторинної атрофії нирок, розлитого гнійно-фіброзного перитоніту.

Лікуючим лікарем ОСОБА_2 не була обґрунтована доцільність виконання оперативного втручання. В доопераційний період не діагностовано двобічний піонефроз, а післяопераційний період двобічній паранефрит, що призвело до розвитку післяопераційного ускладнення - розлитого гнійно-фібрінозного перетолніту. Наявність хронічної ниркової недостатності в доопераційний період та пізня діагностика післяопераційних гнійно-септичних ускладнень призвела до поліорганної недостатності, а згодом, і смерті хворого ОСОБА_5 Такі лікарські помилки та неправильна тактика лікування хворого ОСОБА_5, на думку експертної комісії, знаходяться в причинному зв'язку з настанням його смерті.

Зазначений висновок експертизи підтвердили допитані в судовому засіданні експерти ОСОБА_21 та ОСОБА_22, які вважають, що саме лікарські помилки та неправильна тактика лікування хворого ОСОБА_5 знаходяться у причинному зв'язку з настанням його смерті.

Разом з тим, суд не може погодитись з таким висновком експертів та покласти його в основу обвинувачення ОСОБА_2 щодо неналежного ним виконання своїх професійних обов'язків, що спричинило тяжкі наслідки для хворого ОСОБА_5

Як слідує з показань експерта ОСОБА_21, даних в судовому засіданні, комісійна судово-медична експертиза №28 від 17.03.2005 року експертною комісією була проведена виключно на підставі наданих для дослідження даних медичної документації, заповненої на ім'я ОСОБА_5 зокрема: ксерокопії медичної картки стаціонарного хворого №17933, протоколу патологоанатомічного дослідження (протокол розтину) №122-ОКЛ від 07.12.2004 р., рецензії на історію хвороби №17933/1250 зав.курсом урології ОСОБА_25 від 27.12.2004 р., що на думку суду, в повній мірі не дало можливості дати обґрунтовані висновки щодо лікарської помилки і неправильної тактики лікування хворого ОСОБА_5, що призвело до його смерті. Крім цього, даний висновок не дає відповіді щодо ризику оперативного втручання, чи було воно виправданим, чи правильно була вибрана методика оперативного втручання та чи правильно проведено оперативне втручання.

З висновку експерта №207 від 09.02.2010 року, виконаного експертами Донецького обласного бюро СМЕ, (т.№4 а.с.113-119) слідує, що враховуючи стан здоров'я ОСОБА_5 йому було показане оперативне втручання в плановому порядку. На запитання чому оперативне втручання на правій нирці не виконане в повному обсязі, комісія дати відповідь не змогла, оскільки протокол операції мало інформований (не дозволяє судити про характер і об'єм оперативного втручання, змін в тканинах - «… Правобічна секційна нефролітотомія. Люмботомний розріз. Пошарово зроблено доступ до правої нирки. Почергово видалено конкременти з верхньої чашки нирки. На нирку накладені кетгутові шви. Гемостаз. Пошарове закриття ран») Протокол паталогоанотомічного дослідження також не містить даних про характер та об'єм оперативного втручання «…Паранефральна клітковинна потовщена, з набряком. При розрізі в ній численні смуги та округлі вогнища жовтувато-зеленуватої густої речовини (гноїть). Обидві нирки збільшені в розмірах в 2,5 рази і представлені розширеними чашками та мисками. Паренхіма нирок представлена вузькою, сіруватою смугою 0,7 см. Чашки та миски виповнені кораловидними каменями, що повторюють конфігурацію порожнини, щільними, грязно-сіруватого кольору з жорсткою поверхнею. У порожнинах чашечок та мисок густий жовтувато-сірого кольору гній». При кораловидному нефролітіазі, не дивлячись на наявність таких перспективних методів лікування, як дистанційна і контактна літотрипсія, показано перш за все відкрите оперативне втручання, включаючи нефректомію і резекцію нирки. При великих кораловидних каменях можуть застосовуватися - піелонефролітотомія,секційна нефролітотомія з передавленням ниркової артерії. За свідченнями операції закінчують дренування нирки. При піонефрозі і втраті функції нирки на більш ніж 70-80% виконують нефроктомію. Вибір виду оперативного втручання знаходиться в компетенції лікаря, який лікує. Оперативне втручання не правій нирці не виконано в повному об'ємі у зв'язку з наявністю коралоподібного каменя великих розмірів і гнійно-септичних ускладнень з боку нирки і паранефральної клітковини. Пієлолітотомія в даному випадку була не показана.

У комісії немає даних, що після проведеної операції 23.11.2004 р. настала обтюрація мисково-сечовидного сегменту та порушення відтоку сечі. Що ж до піонефрозу і паранефриту, то дані захворювання у нього були і до операції. У комісії також не має даних (згідно протоколу операції), що гнійний процес у нирці під час операції був діагностований. Чому він не був діагностований може дати відповідь тільки лікар ОСОБА_2, оскільки протокол операції не дозволяє зробити висновок про характер змін в тканинах. Причинний зв'язок між ускладненням, а саме гнійним перитонітом та сепсисом, від якого помер пацієнт, з проведеним йому оперативним втручанням існує.

Даний висновок експертизи не дає відповіді щодо ризику оперативного втручання, чи було воно виправданим, чи правильно була вибрана методика оперативного втручання та чи правильно проведено оперативне втручання. Цим висновком констатується тільки причинний зв'язок між ускладненням, а саме гнійним перитонітом та сепсисом, від якого помер хворий ОСОБА_5, з проведеним йому оперативним втручанням, хоча і зазначається, що «враховуючи стан здоров'я ОСОБА_5 йому було показане оперативне втручання в плановому порядку… Несвоєчасне діагностування післяопераційного гнійо-септичного ускладнення (гнійний перитоніт та сепсис), які призвели до полі органної недостатності, а загалом і до смерті, було зумовлено тяжкістю загального стану хворого і не типовістю клінічної карти. 23.11.2004 р. під час першої операції - правобічна секційна нефролітотомія, згідно даних протоколу операції, пошкодження очеревини діагностовано не було. При не проведенні планового оперативного втручання - нефролітотомії смерть ОСОБА_5 настала б в більш пізніший термін внаслідок прогресування гострих гнійних ускладнень, норкової недостатності, уросепсису. Ускладнення в післяопераційному періоді настали внаслідок неповного обсягу оперативного втручання на фоні важкого перебігу захворювання».

Згідно висновку комісійної судово-медичної експертизи №386 від 19.03.2007 року, виконаного експертами Головного бюро СМЕ МОЗ України, із залученням спеціалістів Інституту хірургії та транспланталогії АМН України та Інституту урології АМН України (т.№3 а.с.116-209), з даних «Виписки-епікриза №19437» ОСОБА_5 лікувався стаціонарно в урології ОКЛ з 15.12.2003 р. по 14.01.2004 р. з діагнозом «Кораловий двобічний нефролітіаз. Лівобічний рактивний плеврит. Гідроторакс. 23.12.2003 переніс операцію - секційна нефролототомія. 31.12.2003 р. - операція торакоцинтез зліва.»

За даними медичної картки №17933 стаціонарного хворого слідує, що ОСОБА_5 знаходився на лікування з 17.11.2004 р. по ІНФОРМАЦІЯ_3 з діагнозом: «СКХ. Двобічний нефролітіаз. Калукульозний пієлонефрит ХНН 11 ст. Гемосперетоніум. Розлитий серозно-фібринохний перитоніт Часткова спайкова тонко кишкова непрохідність. Інтоксикація. Поліорганна недостатність.» 23.11.2004 р. операція «Правобічна секційна нефролітотомія». 02.12.2004 р. операція «Лапаротомія, санація, дренування черевної порожнини, інкубація тонкої кишки». Смерть настала ІНФОРМАЦІЯ_3 о 22.40 грн. Записи в медичній картці не повністю відтворюють обсяг обстежень (відсутні дані УЗД, оглядової рентгенографії нирок) та об'єми хірургічних втручань.

За даними протоколу патологоанатомічного дослідження трупа ОСОБА_5 від 07.12.2004 р. «… Обидві нирки збільшені в розмірі в 2.5 рази і представлені розширеними чашечками та мисками. Паренхіма мисок представлена вузькою, сіруватою смугою 0,7 см. Чашечки та миски виповнені кораловими каменями, що повторюють конфігурацію порожнини, щільними, грязно-сіруватого кольору з шорсткою поверхнею. В порожнинах чашечок та мисок густий, жовтувато сірого кольору гній…» Встановлений діагноз: «1. Сечокамяна хвороба. Кораловидні камні обох нирок. 2. Стан після двобічної літотомії - норкова нироца справа. Двобічний піогідронефроз. Двобічний гнійний паранефрит. Вторинна атрофія паренхіми нирок. Уросепсис. Розлитий фібрінозно-гнійний перитоніт. Септична гіперплазія селезінки. Малокрівя і паренхіматозна дистрофія мікарду печінки. Набряк легенів.»

Отже, при житті діагноз був встановлений не повністю (не встановлено наявності таких ускладнень, як двобічний піонефроз та паранефрит). Разом з тим, це не вплинуло на тактику лікування, яка була обрана правильно і не була протипоказана.

Поступлення хворого в стаціонар було запізнілим, що ускладнило перебіг основного захворювання. Але в умовах стаціонару медична допомога була надана своєчасно. Операція нефролітотомія була показаною, ризик оперативного втручання оправданим і лікар ОСОБА_2 не в праві був відмовити хворому в проведенні операції, оскільки вона надавала єдину можливість збереження життя хворого.

Септичний стан, зумовлений наявністю в заочеревному просторі вогнищ інфекції (двобічний калькульозний піонефроз та паранефрит), міг бути причиною перитоніту за рахунок поширення інфекції шляхом безпосереднього контакту сусідніх органів - інфікованих та оточуючої їх порнефральної клітковини з парієтальною очеревиною.

Беручи до уваги вищезазначені дані, експертна комісія дійшла висновку, що у гр. ОСОБА_5 мала місце сечокам'яна хвороба (коралоподібні камені обох нирок), хронічний калькульозний пієлонефрит, двобічний піонефроз та гнійний паранефрит, вторинна атрофія нирок з розвитком хронічної ниркової недостатності, сечова нориця. Дане захворювання ускладнилось в післяопераційному періоді розлитим гнійно-фіброзним перитонітом та призвело до розвитку поліорганної недостатності з різким набряком легень і тканини головного мозку, що і спричинило смерть ОСОБА_5 ІНФОРМАЦІЯ_3. Тобто, основним у смерті хворого ОСОБА_5 є тяжкість захворювання, яка не пов'язана з характером надання йому медичної допомоги.

Відповідно до висновку комісійної судово-медичної експертизи №395 від 30.04.2008 року (т.№4 а.с.47-87), виконаного експертами Харківського обласного бюро СМЕ, із залученням спеціалістів ДУ «Інститут загальної та невідкладної хірургії АМН України» та Харківського обласного клінічного центру урології і нефрології ім.проф.В.І.Шаповалова, диагноз: «МКБ (Мочекаменная болезнь). Двусторонний нефролитиаз. ООО пиелонефрит. ХПН (Хроническая почечная недостаточность) ІІ степени, Геноперитонеум. Разлитой серозно-фибринозный перитонит. Частичная спаечная кишечная непроходимость. Интоксикация. Полиорганная недостаточность» исходя из установленной причины смерти, был выставлен в урологическом отделении Ужгородской ОКБ гр-ну ОСОБА_5 не в полном объеме, так как у больного не было диагностировано наличие гнойных воспалительных изменений со стороны почек и клетчатки забрюшинного пространства. Однако, это не влияло на тактику лечения ОСОБА_5, которая была выбрана лечащим врачом адекватно и правильно. Согласно сведениям из представленной медицинской документации, противопоказаний к лечению, проведенному гр-ну ОСОБА_5 не было.

Методика проведенных оперативных вмешательств больному ОСОБА_5 «правосторонняя секционная нефролитотомия» (23.11.2004 г.) и «лапаротомия, санация, дренирование брюшной полости, интубация тонкой кишки» (02.12.2004 г.) была выбрана тактически адекватно и правильно, риск оперативных вмешательств - оправдан, а сами операции больному были показаны, так как были направлены на сохранения его жизни.. Согласно медицинской карты №17933 стационарного больного урологического отделения Ужгородской ОКБ, наблюдение и лечение ОСОБА_5 в послеоперационном периоде проводилось правильно, а объеме, адекватном тяжести состояния и особенностям тесения заболевания у больного в этом периоде..

Учитывая все вышеизложенное, экспертная комиссия пришла к выводам, что основным в наступлении неблагоприятного (летального) исхода заболевания у гр-на ОСОБА_5 следует считать характер, тяжесть и особенности течения основного заболевания у больного, а не объем и характер медицинской помощи, оказанной ему в стационаре урологического отделения Ужгородской ОКБ.

Висновки експертиз №386 від 09.02.2006 року та №395 від 30.04.2008 року дають вичерпні відповіді щодо ризику оперативного втручання, чи було воно виправданим, чи правильно була вибрана методика оперативного втручання, чи правильно проведено оперативне втручання. Надаючи перевагу цим висновкам і відхиляючи попередні висновки суд виходить також з їх об'єму дослідження, як пояснень всіх причетних до оперативного втручання, протоколів операцій, розтину та медичної документації хворого. Зокрема, ці висновки вказують на необхідність оперативного лікування хворого ОСОБА_5, методика оперативного втручання була вибрана та проведена правильно і не була противопоказана, ризик оперативного втручання оправданим.

Не може бути покласти судом в основу обвинувачення ОСОБА_2 показання свідка ОСОБА_11 та ОСОБА_8 щодо недоліків проведення лікуючим лікарем медичного лікування хворого ОСОБА_5 та причинний зв'язок між такими діями і наслідками, які настали, оскільки такі твердження є суб'єктивними та спростовуються висновками проведених експертиз №386 від 09.02.2006 року та №395 від 30.04.2008 року, якими встановлено, що причина виникнення хвороб у ОСОБА_5 не залежить від адекватності і об'єму наданої йому медичної допомоги, а залежить від безлічі різних факторів: індивідуальних особливостей організму, способу життя хворого, характеру спожитої їжі, особливостей інфекційного збудника, його агресивних якостей, шляхів розповсюдження інфекційного процесу, реактивності організму. Методика проведених оперативних втручань хворому була вибрана правильно, ризик оперативного втручання був виправданий, а сама операція була показана, так як була направлена на збереження життя.

З досліджених судом показань потерпілої ОСОБА_27, даних нею в ході досудового слідства та попередніх судових засіданнях, слідує, що її брат ОСОБА_5 хворів певний період часу і його стан вимагав термінової госпіталізації. Після проведення лікарем ОСОБА_2 огляду хворого та вивченням його медичної документації, нею було надано згоду на проведення оперативного втручання брату.

З матеріалів кримінальної справи, аналізу дій ОСОБА_2, як лікуючого лікаря, згідно висновків експертів Головного бюро СМЕ МОЗ України та Харківського обласного бюро СМЕ, слідує, що ОСОБА_2 не передбачав і не міг передбачити настання суспільного небезпечних наслідків із урахуванням конкретної ситуації. В цьому разі може мати місце нещасний випадок (казус) якого не можна уникнути навіть за найсумліннішого ставлення до своїх професійних обов'язків і який може бути викликаний особливою складністю діагностики хвороби, анатомічними, фізіологічними властивостями організму конкретної особи, атиповим розвитком хвороби.

Органом досудового слідства та представником обвинувачення в суді не конкретизовано, які саме пункти, вимоги чи приписи нормативних актів (Інструкцій, правил, вказівок тощо) порушено лікарем ОСОБА_2 під час надання медичної допомоги хворому ОСОБА_5

Аналізуючи в сукупності досліджені матеріали, суд приходить до переконання, що органом досудового слідства не зібрано належних доказів, які б підтверджували вину ОСОБА_2 у неналежному виконанні ним своїх професійних обов'язків внаслідок несумлінного до них ставлення, що спричинило тяжкі наслідки для хворого ОСОБА_5

- по епізоду неналежного виконання ОСОБА_2 своїх професійних обов'язків внаслідок несумлінного ставлення до них, що спричинило тяжкі наслідки для хворого ОСОБА_4

Згідно медичної картки №12964 стаціонарного хворого ОСОБА_4, ІНФОРМАЦІЯ_6, з урологічного відділення ОКЛ (т.№7 а.с.55-80), останній поступив до даного відділення 20.08.2004 р. із скаргами на збільшення правого яєчка на протягі декількох років. Діагноз: Тумор правого яєчка ст.ІІ, клінічна група ІІ. 21.08.2004 р. - клінічний розбір: наявність пухлини правого яєчка є показом до операції. Передопераційний епікриз: в зв'язку з пухлиною правого яєчка рекомендовано орхофунікулектомія. Хворий і родичі надали згоду. 21.08.2004 року - проведено операцію «Правобічна орхофунікулектомія» (видалення правого яєчка з його придатками). 28.08.2004 р. - виписаний. Діагноз заключний клінічний: Т-ч правого додатку ст.ІІ, клінічна група ІІ.

16.12.2004 року хворий ОСОБА_4 поступив до урологічного відділення ОКЛ повторно, зі скаргами на болі в ділянці правого яєчка (медична картка №19631 стаціонарного хворого- т№7 а.с.81-96). Діагноз:C-r придатку правого яєчка. 17.12.2004 р. - ангіохірург: Діагноз: гострий іліофеморальний флеботромбоз справа. 29.12.2004 р. - по рекомендації судинного хірурга виписаний додому (необхідно з'явитися після 10.01.2005 р.) Діагноз заключний клінічний: Т-ч правого додатку ст.ІІ, клінічна група ІІ. Тромбоз клубової вени.

Відповідно до медичної карти №1565/87 стаціонарного хворого з проктологічного відділення ОКЛ (т.№7 а.с.37-54), ОСОБА_4 поступив у відділення 28.01.2005 року із скаргою на набряк правої нижньої кінцівки. В серпні 2004 р. операція - орхофунікулектомія, з приводу пухлини додатку правого яєчка. Пізніше з'явився набряк правої ноги. Попередній діагноз: Cr правого яєчка? Mts в позаочеревну клітковину? 31.01.2005 р. - ангіохірург: ПТФС правої нижньої кінцівки, набряково-боляча форма. 09.02.2005 р. - стан задовільний. Хворий направлений на консультацію в інститут Шалімова. Діагноз заключний клінічний: Лімфостаз правої нижньої кінцівки.

З гістології обласного клінічно онкологічного диспансеру №2943-52/04 від 31.01.2005 р. слідує: яєчко - будова без особливостей. Придаток з досить сильним хронічним запалом в канальцях та навколо них. Вогнища запалу і в навколишніх тканинах т.ч. по ходу частин судини.

Із врахуванням даних медичної документації, заповненої на ім'я ОСОБА_4, консультаційних обстежень АМН України Інституту урології від 16.02.2005 р., гістологічного дослідження обласного клінічного онкологічного диспансеру та акту комісійного розбору звернення гр.ОСОБА_4 на ім'я прокурора міста Ужгорода, судово-медична експертна комісія Закарпатського обласного бюро СМЕ, згідно комісійної експертизи №172 від 04.05.2012 (т.№6 а.с.200-2005), зробила висновок: хворий ОСОБА_4 не був обстежений згідно із стандартами якості надання медичної допомоги - про що свідчить дані історії хвороби №2964 з урологічного відділення ОКЛ - де немає плану обстеження і лікування, не виконаний алгоритм до обстеження, що призвело до хибного діагнозу - про що свідчать дані патогістологічного дослідження №12914-17 від 21.08.2004 р. і дані гістологічного дослідження №294-52/04 від 31.01.2005 р. обласного клінічного Онкологічного диспансеру, а також даними заключення з АМН України інституту урології від 16.02.2005 р. Проведене потерпілому оперативне втручання (правобічна орхофунікулектомя від 21.08.2004 р.) - не була показана, про що свідчать дані акту комісійного розбору від 08.04.2005 р. За №152-0, а також дані гістологічного дослідження (де вказаний діагноз: Тумор правого додатку ст.ІІ клінічна група ІІ - не підтверджується).

За таких обставин експертна комісій вважає, що ймовірніше за все, що ускладнення у вигляді вторинного лімфостазу, являється ускладненням проведеної операції (ушкодження лімфатичного колектору) і може знаходитись в причинному зв'язку з зазначеною операцією (правобічна орхофунікулектомя).

Згідно висновку додаткової комісійної експертизи Закарпатського обласного бюро СМЕ №184 від 26.06.2012 року (т.№7 а.с.40-45), тілесні ушкодження, які виникли внаслідок некваліфікованої медичної допомоги, не показаного оперативного втручання, в результаті якого у потерпілого ОСОБА_4 необґрунтовано видалено орган - праве яєчко з його придатками, та яке призвело до виникнення ускладнення внаслідок проведеної операції - ушкодження лімфатичного колектору, і як наслідок - виникнення вторинного лімфостазу, - відноситься до середнього ступеню тяжкості тілесних ушкоджень, які потягли за собою стійку втрату працездатності менш як на одну третину.

З таким висновком щодо неповного обстеження хворого ОСОБА_4 в доопераційний періоду погодились і експерти Донецького обласного бюро СМЕ у висновку комісійної судово-медичної експертизи №7 від 04.09.2004 р. (т.№8 а.с.227-231), в якому значиться, що «Під час знаходження ОСОБА_4 на стаціонарному лікуванні в урологічному відділенні з 20.08.2004 р. по 28.08.2004 р. лікарем ОСОБА_2 був встановлений помилковий діагноз «Тумор правого додатку ст.ІІ клінічна група ІІ». Насправді ж, згідно гістологічного дослідження у ОСОБА_4 малось захворювання «Неспецифічний гранульований орхоепідідіміт». Дана помилка у діагнозі обумовлена неповним обстеженням хворого на передопераційному етапі».

Разом з тим, експерти вважають, що «Вибрана тактика лікування (оперативне втручання) показана, як при діагнозі «Тумор правого додатку ст.ІІ клінічна група ІІ», так і при діагнозі «Неспецифічний гранульований орхоепідідіміт». Відрізняється лише обсяг оперативного втручання (при пухлині -правобічна орхофунікулектомія, а при орхоепідідіміті - правобічна орхоектомія). Таким чином, в цілому тактика лікування не була помилковою (так як вилучення яєчка все одно потрібно було робити), а недоцільним був лише надлишковий обсяг оперативного втручання, який не повинен був вплинути на стан здоров'я людини. При стандартному виконанні орхофунікулектомії не повинні виникати ускладнення у вигляді вторинного лімфостазу. Стосовно даного випадку, враховуючи досить не детальний опис ходу оперативного втручання у протоколі операції, комісія не змогла достовірно сказати про те, від чого саме виник лімфостаз (у результаті проведеного оперативного втручання чи інших причин). Тому не можливо достовірно казати о наявності чи відсутності причинного зв'язку між оперативним втручанням та лімфостазом та, звичайно, о ступені тяжкості»

Тобто, незважаючи на неповне проведення обстеження хворого ОСОБА_4, що призвело до неправильного встановлення лікуючим лікарем ОСОБА_2 діагнозу хворого, останньому було необхідне проведення оперативного втручання з приводу видалення правого яєчка.

З досліджених судом показань потерпілого ОСОБА_4 та його матері - свідка ОСОБА_4, даних нею в ході досудового слідства, слідує, що оперативне втручання хворому ОСОБА_4 було проведено за їх згодою.

Суд не приймає до уваги висновок судово-медичної експертизи Закарпатського обласного бюро СМЕ №172 від 04.05.2012 р., у частині наявності причинного зв'язку між проведеною ОСОБА_4 операцією та ускладненнями у вигляді вторинного лімфостазу, та показання свідків ОСОБА_8 та ОСОБА_10, оскільки такі ґрунтується на припущеннях та виключно на підставі висновку провідного фахівця ІХТ АМН України д.м.н. ОСОБА_9, згідно якого «найбільш ймовірно, вторинний лімфостаз виник як ускладнення проведеної операції (ушкодження лімфатичного колектору)».

Слід також зазначити, що органом досудового слідства та представником обвинувачення в суді не конкретизовано, які саме пункти, вимоги чи приписи нормативних актів (Інструкцій, правил, вказівок тощо) порушено лікарем ОСОБА_2 під час надання медичної допомоги хворому ОСОБА_4

Аналізуючи в сукупності досліджені матеріали, суд приходить до переконання, що органом досудового слідства не зібрано належних доказів, які б підтверджували вину ОСОБА_2 у неналежному виконанні ним своїх професійних обов'язків внаслідок несумлінного до них ставлення, що спричинило тяжкі наслідки для хворого ОСОБА_4

Статтею 62 Конституції України передбачено, що ніхто не зобов'язаний доводити свою невинність у вчинені злочинів, обвинувачення не може ґрунтуватися на припущеннях, і що усі сумніви щодо доведеності вини особи тлумачаться на її користь.

У відповідності до роз'яснень, що містяться в п.23 Постанови Пленуму Верховного Суду України «Про виконання судами України законодавства і постанов Пленуму Верховного Суду України з питань судового розгляду кримінальних справ і постановлення вироку» №5 від 29.06.1990 р., із змінами, внесеними згідно з Постановами Пленуму Верховного Суду України, всі сумніви щодо доведеності обвинувачення, якщо їх неможливо усунути, повинні тлумачитись на користь підсудного. Коли зібрані по справі докази не підтверджують обвинувачення і всі можливості збирання додаткових доказів вичерпані, суд зобов'язаний постановити виправдувальний вирок.

Цивільний позов по справі - не заявлено.

Судові витрати за проведення експертиз по кримінальній справі - відсутні.

Питання про речові докази по справі суд вирішує в порядку ст.81 КПК України.

Керуючись ст.ст. 323, 324 КПК України суд, -

ЗАСУДИВ:

ОСОБА_2 обвинуваченого у вчиненні злочину, передбаченого ч.1 ст.140 КК України визнати невинним і по суду виправданим.

Міру запобіжного заходу, обраного відносно ОСОБА_2 у вигляді підписки про невиїзд, - скасувати.

Речові докази по справі: медичну документацію хворих ОСОБА_3, ОСОБА_5 та ОСОБА_4 - залишити при матеріалах справи.

На вирок може бути подана апеляція до апеляційного суду Закарпатської області через Ужгородський міськрайонний суд протягом 15 діб з моменту його проголошення.

Суддя: Микуляк П.П.