Рішення № 120628899, 02.07.2024, Шевченківський районний суд міста Києва

Справа № 761/10802/24

Провадження № 2/761/6383/2024

РІШЕННЯ

ІМЕНЕМ УКРАЇНИ

02 липня 2024 року Шевченківський районний суд м.Києва у складі:

головуючого: судді - Притули Н.Г.

при секретарі: Габунії М.Г.,

розглянувши у відкритому судовому засіданні в м. Києві в порядку спрощеного позовного провадження цивільну справу за позовом ОСОБА_1 до Акціонерного товариства «Страхова компанія «Інго» про стягнення страхового відшкодування, -

в с т а н о в и в:

В березні 2024р. позивач звернувся до Шевченківського районного суду м. Києва з позовом до відповідача Акціонерного товариства «Страхова компанія «Інго» в якому просив суд: стягнути з відповідача на свою користь невиплачене страхове відшкодування у розмірі 34 342,06 грн.

Свої вимоги позивач обґрунтовував тим, що 28 листопада 2022 р. між сторонами було укладено Договір добровільного медичного страхування № 391059966.22, строком дії з 29.11.2022 року до 28.11.2023 року зі страховою сумою 180 000,00 грн.

Як зазначає позивач, 12.12.2022 року він пройшов обстеження, яким зафіксовано розрив заднього рогу медіального меніску. 20.12.2022 року позивач пройшов повторне обстеження та встановлено діагноз - розрив меніска. Внаслідок отриманої травми позивач потребував операції, у зв`язку з чим поніс відповідні витрати на загальну суму 34 342,06 грн.

Відповідач відмовив у компенсації понесених витрат, тому для захисту порушеного права позивач звернувся до суду з цим позовом.

17.05.2024 року до суду надійшов відзив відповідача на заявлені вимоги в якому представник просить відмовити в задоволенні заявлених вимог. Як зазначено представником, згідно з п.3.3., 3.3.6 Умов страхування «Архітектор здоров`я» (додаток №1 до Договору № 391059966.22), Страховик не забезпечує організацію надання та оплату медичних та інших послуг з діагностики та лікування наступних захворювань та станів з моменту встановлення остаточного діагнозу: захворювання суглобів кінцівок та хребта (в тому числі їх наслідків): вікові та дегенеративно дистофічні захворювання, артрози, нестабільність суглобів, проведення планового лікування (в т.ч. оперативного) пошкоджень менісків, зв`язок, посттравматичних кіст; терапевтичне лікування проводиться лише у випадку наявності гострого запального процесу в об`ємі, що необхідний для ліквідації запалення, але не довше 14 днів з моменту початку лікування.

Таким чином, враховуючи положення Умов страхування заявлена позивачем травма є виключенням, передбаченим п.п.3.3, 3.6 Умов страхування, відповідно у страховика відсутні підстави для виплати страхового відшкодування.

В той же час представник відповідача не заперечував факту укладення між сторонами договору № 391059966.22 від 22.11.2022 року.

03.06.2024 року до суду надійшла відповідь на відзив в якій представник позивача наполягав на задоволенні заявлених вимог з підстав, викладених у позовній заяві.

06.06.2024 року до суду надійшли заперечення на відповідь на відзив в яких представник відповідача наполягає на відмові в задоволенні заявлених вимог з підстав, викладених у відзиві. Також представник зауважив, що після встановлення остаточного діагнозу (отримання консультацій лікаря та проходження обстеження), у відповідності до положень п.3.3. та 3.3.6 Умов страхування травма позивача є виключенням з страхування. Таким чином, відповідач не може компенсувати позивачу витрати, передбачені п.7.2 Умов страхування».

Представник позивача в судове засідання не з`явився, звернувся із заявою про слухання справи в його відсутність, просив задовольнити заявлені вимоги.

Представник відповідача звернувся до суду із заявою про слухання справи в його відсутність.

На підставі положень статті 223 ЦПК України суд ухвалив про подальше слухання справи у відсутність сторін.

Відповідно до ч.1 ст.81 ЦПК України кожна сторона зобов`язана довести ті обставини на які вона посилається як на підставу своїх вимог і заперечень, тобто обов`язок доказування покладений на сторони.

Суд, розглянувши подані сторонами документи, повно і всебічно з`ясувавши всі фактичні обставини справи, на яких ґрунтується позов, об`єктивно оцінивши докази, які мають юридичне значення для розгляду справи і вирішення спору по суті, врахувавши процесуальні заяви сторін, вважає, що позов не підлягає задоволенню з наступних підстав.

Згідно ст. 16 ЦК України, кожна особа має право звернутися до суду за захистом свого особистого немайнового або майнового права та інтересу.

Приписами ст. 629 ЦК України визначено, що договір є обов`язковим для виконання сторонами.

Згідно ст. 525 ЦК України одностороння відмова від зобов`язання або одностороння зміна його умов не допускається, якщо інше не встановлено договором або законом.

Відповідно до ст. 526 ЦК України зобов`язання повинні виконуватися належним чином відповідно до умов договору, вимог кодексу, актів законодавства, а при відсутності таких вимог - відповідно до звичаїв ділового обороту або інших вимог, що звичайно ставляться.

Закон України «Про страхування» регулює відносини у сфері страхування, визначає загальні правові засади здійснення діяльності із страхування, надання посередницьких послуг і спрямований на посилення захисту прав та законних інтересів клієнтів, у тому числі споживачів, шляхом встановлення вимог до системи управління, платоспроможності страховиків, філій страховиків-нерезидентів на території України та розкриття ними інформації, встановлює вимоги до порядку укладання, обслуговування та виконання договорів страхування та перестрахування, врегульовує питання інформаційного забезпечення договорів страхування та перестрахування і дій, що передують їх укладанню, а також державне регулювання та нагляд у сфері страхування.

Стаття 89 Закону України «Про страхування» визначає, що загальні умови страхового продукту визначаються на підставі внутрішньої політики з андеррайтингу та внутрішньої політики з розроблення та впровадження страхових продуктів, розроблених та затверджених страховиком відповідно до вимог до розроблення таких політик, встановлених нормативно-правовими актами Регулятора.

Страховик зобов`язаний розміщувати та зберігати на своєму веб-сайті у відкритому доступі всі редакції загальних умов страхового продукту із зазначенням строку їх дії у порядку та протягом строку, встановлених нормативно-правовими актами Регулятора.

Страхування здійснюється на підставі договору страхування, який укладається відповідно до загальних умов страхового продукту, якщо інше не визначено законодавством України.

Частина 6 статті 94 Закону України «Про страхування» визначає, що страхові виплати здійснюються у порядку, визначеному страховим продуктом та договором страхування, якщо інше не передбачено законодавством України.

Стаття 92 Закону України «Про страхування» визначає, що Страховик за договором страхування зобов`язаний, зокрема, у разі настання страхового випадку здійснити страхову виплату або виплату страхового відшкодування у передбачений договором або законом строк.

При зверненні до суду з позовом позивач надав проект Договору добровільного медичного страхування (безперервного страхування здоров`я) «Архітектор здоров`я» від 28.11.2022 року, укладений між Акціонерним товариством «Страхова компанія «Інго» (далі - Страховик) та ОСОБА_1 (далі - Страхувальник) за умовами якого в період з 29.11.2022 року по 28.11.2023 року були застраховані майнові інтереси Страхувальника, пов`язані із життям, здоров`ям та працездатністю.

За умовами зазначеного Договору, Страховик взяв на себе зобов`язання у разі настання страхового випадку організувати застрахованій особі надання медичних послуг в обсязі та на умовах, зазначених у цьому Договорі, здійснити виплату страхового відшкодування відповідно до умов договору та Правил в межах страхової суми, а Страхувальник зобов`язаний сплатити Страховику страховий платіж у визначені договором строки та виконувати інші умови Договору.

Пунктом 2 Договору передбачено, що Страховим випадком визнається звернення Страхувальника/Застрахованої особи протягом дії Договору страхування до ЛПУ, передбачену Договором страхування, при погіршенні медичного стану і отриманні при цьому медичної допомоги чи послуги в обсягах і якості, передбачених Програмою страхування.

Сторони визначили страхову суму в розмірі 180 000,00 грн.

На підставі зазначеного Договору позивачу була видана картка № 391059966.22.

Представник відповідача не заперечував, що договір між сторонами був укладений саме на вказаних вище умовах.

Крім того, п.6 Договору передбачено, що невід`ємною частиною договору є Умови страхування. Перелік виключень із страхових випадків наведений в п.3 Умов страхування.

Сторони підписали вказаний договір що свідчить про їх згоду з визначеними умовами.

Як вбачається з матеріалів справи і це встановлено судом, 12.12.2022 року в ТОВ «Медичний центр діагностики МРТ» ОСОБА_1 пройшов обстеження МРТ колінного суглобу та у висновках дослідження зазначено: МРТ-ознаки розриву заднього рогу медіального меніску, ентезопатії власної зв`язки наколінника, кісти Бецкера, бурситу, незначного інтерстиційного пошкодження медіальної коллатеральної зв`язки, набряку супра- та інфрапателлярного жирового тіла Гоффа, ознаки деформуючого остеоартрозу кулінного суглобу І ст., хондромаляції хрящу, наколінника стадія 1.

Крім того, позивач надав до суду виписку із звернення 20.12.2022 року до лікаря, яка не містить ні підпису, ні прізвища лікаря та назви лікувальної установи.

У вказаній виписці зазначено, встановлений діагноз попередній: розрив меніска, свіжий; клінічний діагноз: розрив ЗРММ лівого колінного суглобу 3 ст., блок згинання, розрив волокон медіальної колатеральної зв`язки, травматичного запалення супра та інфрапателлярного жирового тіла Гоффа, больовий синдром.

З наданої до суду копії виписки, не вбачається, що лікарем були надані рекомендації ОСОБА_1 , зокрема оперативного втручання.

При зверненні до суду з позовом, позивач зазначив, що була необхідність провести оперативне лікування. Однак суду не надано виписку на підтвердження тієї обставини, що позивачу дійсно було проведено оперативне лікування.

Позивач та його представник не надали суду будь-яких доказів на підтвердження тієї обставини, що вони звертались до відповідача щодо виплати страхового відшкодування. А тому відповідно відповідач був позбавлений можливості прийняти рішення щодо виплати страхового відшкодування.

Крім того, як вбачається з матеріалів справи, представник позивача звертався із скаргою до Національного банку України. Однак Національний Банк України, не встановивши будь-яких порушень з боку Акціонерного товариства «Страхова компанія «Інго» листом №14-0004/52944 від 21.07.2023 року повідомив представника позивача, що після отримання від страхувальника документів, передбачених розділом 8 Умов страхування, Страховик зобов`язаний прийняти рішення відповідно до умов Договору.

Навіть після отримання відповіді від Національного Банку України ні позивач, ні його представник не звернулись до Акціонерного товариства «Страхова компанія «Інго» в порядку, передбаченому розділом 8 Умов страхування для прийняття відповідачем рішення щодо виплати страхового відшкодування.

Як вбачається розділом 2 умов страхування «Архітектор здоров`я», що є додатком до Договору добровільного медичного страхування (безперервного страхування здоров`я), визначено перелік страхових випадків.

Розділом 3 зазначених умов страхування передбачені виключення зі страхових випадків.

Так, згідно з п.3.3.6 вказаних Умов, Страховик не забезпечує організацію надання та оплату медичних та інших послуг з діагностики та лікування наступних захворювань та станів з моменту встановлення остаточного діагнозу: 3.3.6. захворювання суглобів кінцівок та хребта (в тому числі і їх наслідків): вікові та дегенеративно-дистрофічні захворювання, артрози, нестабільність суглобів, проведення планового лікування (в т.ч. оперативного) пошкоджень менісків, зв`язок, посттравматичних кіст; терапевтичне лікування проводиться лише у випадку наявності гострого запального процесу в об`ємі, що необхідний для ліквідації запалення, але не довше 14 днів з моменту початку лікування.

Таким чином, під час розгляду справи судом встановлено, що ОСОБА_1 було діагностовано «розрив меніска», у відповідності до положень п.3.3.6 Умов страхування Страховик не забезпечує організацію надання та оплату медичних та інших послуг з діагностики та лікування, проведення планового лікування (в т.ч. оперативного) пошкоджень менісків з моменту встановлення остаточного діагнозу.

Оцінюючи належність, допустимість, достовірність кожного доказу окремо, а також достатність і взаємний зв`язок доказів у їх сукупності, враховуючи те, що діагноз який встановлений позивачу не передбачає умовами страхування компенсацію витрат за надані медичні послуги, суд не вбачає підстав для задоволення позовних вимог.

Керуючись ст. ст. 4, 5, 12, 13, 76 - 81, 89, 133, 141, 223, 258-261, 263-265, 268, 274, 352, 354, 355 ЦПК України; суд, -

В И Р І Ш И В:

В позові ОСОБА_1 до Акціонерного товариства «Страхова компанія «Інго» про стягнення страхового відшкодування - відмовити в повному обсязі.

Апеляційна скарга на рішення суду подається протягом тридцяти днів з дня виготовлення повного тексту рішення безпосередньо до суду апеляційної інстанції.

Рішення суду набирає законної сили після закінчення строку подання апеляційної скарги всіма учасниками справи, якщо апеляційну скаргу не було подано.

У разі подання апеляційної скарги рішення, якщо його не скасовано, набирає законної сили після повернення апеляційної скарги, відмови у відкритті чи закриття апеляційного провадження або прийняття постанови суду апеляційної інстанції за наслідками апеляційного перегляду.

Учасник справи, якому повне рішення не було вручено у день його проголошення або складення, має право на поновлення пропущеного строку на апеляційне оскарження, якщо апеляційна скарга подана протягом тридцяти днів з дня вручення йому повного рішення суду.

Суддя: Н.Г.Притула